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高血脂病历模板

患者张某某，男性，52岁，已婚，职员，于2023年10月12日步行就诊。

一、主诉

发现血脂升高3年，近期复查提示指标未达标，伴间断头晕1周。

二、现病史

患者于2020年8月因单位体检首次发现血脂异常，当时检验报告示：总胆固醇（TC）7.2mmol/L（参考值3.1-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.9mmol/L（参考值≤3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值≥1.04mmol/L）。当时无明显不适症状，未予重视，未规律治疗。2021年12月因“阵发性胸闷”于社区医院就诊，复查血脂：TC6.8mmol/L，TG3.2mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，心电图未见明显异常，医生建议调整饮食并口服阿托伐他汀钙片20mgqn。患者服药1月后自觉无不适，自行停药，未复查血脂。2023年9月28日因“头晕”于外院就诊（非旋转性，以晨起及午后明显，无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊），测血压150/95mmHg，查血脂：TC7.5mmol/L，TG3.8mmol/L，LDL-C5.1mmol/L，HDL-C0.8mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能未见异常（丙氨酸氨基转移酶28U/L，天门冬氨酸氨基转移酶25U/L，肌酐78μmol/L）。外院予苯磺酸氨氯地平片5mgqd控制血压，未调整降脂方案，头晕症状无明显缓解。近1周患者头晕频率增加，每日发作2-3次，每次持续约10-15分钟，休息后稍缓解，无黑矇、晕厥，无胸痛、气促，为进一步系统诊治来诊。自发病以来，精神、睡眠可，食欲正常，大小便无异常，体重近3年增加约5kg（目前体重82kg）。

三、既往史

2018年诊断“高血压病”，最高血压160/100mmHg，未规律监测及服药，偶测血压波动于140-150/90-95mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑梗死病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期从事办公室工作，每日久坐时间约8-10小时，日常运动以晚饭后散步为主（约20-30分钟/日，每周3-4次）。饮食偏咸，喜食红烧肉、动物内脏（约每周2-3次），每日饮白酒约100ml（52度），已30年；吸烟史25年，20支/日，未戒。

五、家族史

父亲70岁时因“急性心肌梗死”去世，母亲68岁，有“高血压病”及“高脂血症”史，现规律服用降压、降脂药物；姐姐48岁，体检查出“高脂血症”（具体数值不详），未系统治疗。

六、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/98mmHg（右上肢）；身高170cm，体重82kg，BMI28.4kg/m2（参考值18.5-23.9）；腰围96cm（男性≥90cm为腹型肥胖）。神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧角膜可见环（角膜弓），双侧眼睑未见黄色瘤。鼻通气畅，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

2023年10月12日本院门诊检查：

-血脂：TC7.8mmol/L，TG4.1mmol/L，LDL-C5.3mmol/L，HDL-C0.7mmol/L；

-空腹血糖：6.1mmol/L（糖耐量异常临界值）；

-肝肾功能：ALT32U/L（↑，参考值0-40U/L），AST28U/L，肌酐82μmol/L；

-肌酸激酶（CK）：85U/L（参考值24-195U/L）；

-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L）；

-心电图：窦性心律，正常心电图；

-颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧1.1mm，右侧1.2mm），右侧颈动脉斑块形成（低回声，大小约4.2×1.8mm）；

-腹部超声：轻度脂肪