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病历未完成通报处罚范文

各临床科室、职能部门：

近期，医院医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质管会”）结合2023年第三季度医疗质量综合检查、电子病历系统数据监测及患者投诉反馈，对全院病历书写与归档情况开展专项核查。经核查，XX科在病历管理中存在多例未按时完成、书写不规范问题，严重违反《医疗质量安全核心制度要点》及医院《病历书写与管理规范（2023版）》相关规定，现对具体情况及处理决定通报如下：

一、问题核查情况

2023年9月15日至10月10日，质管会联合医务科、质控科通过以下方式开展专项核查：一是调取电子病历系统“病历完成时限”预警数据，筛选出超过规定时限未完成的病历；二是随机抽查XX科2023年8月1日至9月30日归档病历120份（占该科室同期归档总量的30%）；三是调取科室早交班记录、医师值班表，核查医师对病历完成情况的自查记录；四是与XX科主任、护士长及相关医师进行谈话，核实未完成病历的具体原因。

经核查，XX科在本次专项检查中暴露出以下突出问题：

（一）病历未按时完成问题突出

根据《病历书写基本规范》第二十二条“入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记”及医院《病历书写与管理规范（2023版）》第三章第十条“出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成”的规定，XX科8月至9月期间存在以下未按时完成病历情况：

1.住院医师张某（工经管患者中，6例病历未在规定时限内完成：

-患者王某（住院号2023080501），8月5日入院，入院记录直至8月8日14:30完成，超时78小时；

-患者陈某（住院号2023081203），8月12日行腹腔镜胆囊切除术，手术记录于8月15日10:00补写，超时62小时；

-患者李某（住院号2023082007），8月20日出院，出院记录于8月23日16:00完成，超时72小时；

-患者赵某（住院号2023090102），9月1日抢救无效死亡，死亡记录于9月5日11:30完成，超时99小时；死亡病例讨论记录截至9月15日仍未完成，超时14天；

-患者刘某（住院号2023090804），9月8日入院，入院记录于9月11日18:00完成，超时78小时；

-患者周某（住院号2023091506），9月15日出院，出院记录于9月18日9:00完成，超时75小时。

2.主治医师李某（工经管患者中，4例病历未按时完成：

-患者吴某（住院号2023080302），8月3日入院，入院记录于8月6日10:00完成，超时66小时；

-患者郑某（住院号2023081805），8月18日行胃大部切除术，手术记录于8月21日15:00完成，超时63小时；

-患者郭某（住院号2023090503），9月5日出院，出院记录于9月8日17:00完成，超时74小时；

-患者孙某（住院号2023091201），9月12日死亡，死亡记录于9月16日14:00完成，超时98小时；死亡病例讨论记录截至9月20日未完成，超时8天。

3.科室整体未按时完成率偏高：XX科8月至9月共产生运行病历217份，其中32份（占比14.75%）未在规定时限内完成，远超医院设定的“未按时完成率≤5%”的质控指标（全院同期平均未按时完成率为3.2%）。

（二）病历书写质量严重不达标

除时限问题外，抽查的120份归档病历中，58份（占比48.3%）存在书写不规范问题，主要表现为：

-内容缺失：23份病历缺既往史或个人史记录（如患者王某住院号2023080501的入院记录未记录“高血压病史5年”）；15份手术记录缺“术中出血量”“麻醉方式”等关键信息（如患者陈某住院号2023081203的手术记录仅记载“顺利完成胆囊切除”，未描述具体操作步骤）；8份出院记录缺“出院带药剂量及用法”（如患者李某住院号2023082007的出院记录仅写“继续口服降压药”，未标注具体药物名称及剂量）；12份抢救记录未标注“抢救起始及结束时间”（如患者赵某住院号2023090102的抢救记录仅写“经抢救无效死亡”）。

-逻辑矛盾：7份病历存在“入院诊断”与“出院诊断”不一致且无分析说明（如患者刘某住院号2023090804入院诊断为“急性胃肠炎”，出院诊断修正为“急性阑尾炎”，但未在病程记录中说明鉴别诊断过程）；5份手术记录“手术者”签名与实际术者不符（如患者郑某住院号202308