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病历质量管理与持续改进记录范文

一、组织管理与制度建设

本年度医院成立由医务科牵头，质控办、各临床科室主任、病案室负责人及3名高年资主治医师组成的病历质量控制小组（以下简称质控小组），明确分工：医务科负责统筹协调与绩效考核，质控办负责日常监控与数据汇总，科室主任为本科室第一责任人，病案室负责终末病历归档与编码审核，高年资医师参与专项检查与问题反馈。

年初结合《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（2019版）》及国家卫健委最新发布的《住院病历质量评价指标（2023）》，修订《XX医院病历书写规范（2023版）》，新增检查检验结果分析必须项、手术安全核查记录单独章节及中医辨证论治专篇（适用于中西医结合科室）。同时更新《电子病历系统使用管理规定》，设定23项必填字段（如首次病程记录中的鉴别诊断、三级查房记录中的诊疗意见），系统自动标记未完成项并推送至主管医师及上级医师移动端。

二、质量监控实施情况

（一）日常监控

1-12月通过电子病历系统实时抓取数据，重点监控：①入院记录24小时完成率（目标≥98%）；②首次病程记录8小时完成率（目标≥95%）；③上级医师查房记录频次（三级医院要求主治以上医师至少2次/周，主任/副主任医师至少1次/周）；④手术记录24小时完成率（目标100%）；⑤出院记录48小时完成率（目标≥99%）。系统自动生成《病历实时监控日报》，由质控办每日9:00前推送至科室秘书群，对连续3日未达标医师触发黄色预警，由科室主任约谈；连续7日未达标触发红色预警，医务科介入并扣除当月绩效5%。

（二）专项检查

每季度开展全院病历质量抽查，覆盖所有临床科室，每科抽取30份（出院病历20份+在院病历10份），2023年共抽查1440份（4季度×12科室×30份）。检查内容包括：①格式规范（页码、眉栏、签名）；②内涵质量（诊断依据、鉴别诊断、治疗方案合理性）；③法律风险（知情同意书签署完整性、危急值处理记录）；④数据准确性（主要诊断选择、手术操作编码）。

三、问题分析与改进措施

（一）问题汇总（以第三季度检查为例）

抽查360份病历（12科室×30份），不合格病历54份（不合格率15%），具体问题分布如下：

1.上级医师查房记录不规范（占比30%）：16份病历中查房记录仅写病情稳定，继续观察，未体现对当前治疗的评价及调整意见；5份记录签名为低年资住院医师代签，无上级医师手写或电子签名。

2.检查检验结果分析缺失（占比25%）：9份病历中胸部CT提示右肺结节影，但病程记录未分析结节性质（如大小、密度变化）及下一步检查建议；3份肿瘤标志物升高病例未记录与既往结果的对比分析。

3.手术记录不完整（占比20%）：7份手术记录未描述术中出血量（仅写少量）、切除组织大小（仅写约占位）；2份记录缺术者术后即刻手写签名（系统显示由住院医师补签）。

4.知情同意书签署瑕疵（占比15%）：5份非计划再次手术同意书仅有患者签名，无医师对非计划原因的详细说明；1份麻醉同意书未标注患者对麻醉方式的选择意见。

5.其他问题（占比10%）：3份病历首页过敏史填写无，但医嘱中有头孢类药物皮试记录；2份出院记录出院指导仅写注意休息，未具体说明复查时间、用药剂量及特殊注意事项（如抗凝治疗患者的出血观察）。

（二）典型案例

外科7床患者张某，男，58岁，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术。术后3日出院，终末病历检查发现：①手术记录中术中出血栏填写约5ml，但麻醉记录单显示出血量为20ml，存在数据矛盾；②首次病程记录鉴别诊断仅写需与胃十二指肠溃疡鉴别，未提及胆总管结石（患者术前B超提示胆总管轻度扩张）；③出院记录出院带药栏写头孢呋辛酯片，但未注明用药剂量（0.25gbid）及疗程（7天）。

（三）改进措施

1.培训与教育：针对查房记录问题，9月组织三级查房内涵质量提升专题培训，邀请外院质控专家授课，结合20份问题病历进行现场点评；10月开展病历书写易错点科室轮训（每科2小时），由质控小组成员针对本科室常见问题（如心内科重点培训动态心电图分析，骨科重点培训内固定材料信息记录）。

2.系统优化：电子病历系统新增3项功能：①检查检验结果自动关联至病程记录，医生点击结果可跳转至分析栏（未填写则无法保存）；②手术记录中出血量切除组织大小设置数值输入限制（如出血量需≥0且≤患者血容量80%，否则提示数据异常）；③签名权限分级管理（住院医师仅能签署自己的记录，上级医师需通过数字证书或指纹验证后才能完成查房签名）。

3.监督机制：每月随机抽取各科室10%的出院病历进行双盲复审（由质控办与第三方病案编码公司共同审核），结果与科室绩效挂钩（甲级病历每份奖励50元