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医疗色素治疗知情同意告知书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

医疗色素治疗是针对皮肤色素异常（包括外源性色素沉积如纹身、纹绣，内源性色素疾病如太田痣、咖啡斑、黄褐斑等）的针对性干预手段，主要通过激光、光子或化学剥脱等技术选择性作用于色素颗粒，达到淡化、清除或均匀肤色的目的。为保障您的权益并确保治疗安全，现就相关信息向您充分说明，请您仔细阅读并理解后签署本告知书。

一、治疗原理与适用范围

1.治疗原理：以激光治疗为例，其核心为“选择性光热作用”——特定波长的激光能量被目标色素颗粒（如黑色素、纹身颜料）优先吸收，瞬间升温至爆破阈值，色素颗粒碎裂后通过人体免疫系统代谢排出。不同色素类型（如黑色、蓝色、红色纹身，皮肤黑色素）需匹配不同波长的激光（如1064nm、755nm、532nm等），以确保疗效并减少对周围正常组织的损伤。

2.适用情况：

-良性色素性皮损：太田痣、伊藤痣、咖啡斑、雀斑、脂溢性角化（部分类型）等；

-外源性色素沉积：外伤性纹身（如意外擦伤遗留的金属颗粒）、美容性纹身/纹绣（如纹眉、纹唇、纹眼线）的修正或清除；

-炎症后色素沉着：痤疮、外伤或皮肤疾病愈后遗留的深色斑；

-其他：部分血管性疾病合并色素异常（需医生评估后联合治疗）。

二、禁忌情况（绝对与相对）

以下情况可能增加治疗风险或影响疗效，需提前告知医生并由医生评估是否适宜治疗：

绝对禁忌（暂不或禁止治疗）：

-妊娠或哺乳期（激光可能引起应激反应，化学剥脱类药物可能经皮肤吸收）；

-治疗区域皮肤存在急性感染（如疱疹、毛囊炎）、破损、湿疹或活动性炎症；

-严重系统性疾病未控制（如未控制的高血压、糖尿病、心脑血管疾病）；

-光敏性疾病活动期（如红斑狼疮、卟啉病）或正在服用光敏性药物（如四环素类、某些抗抑郁药）；

-精神疾病或认知障碍无法配合治疗及术后护理；

-对治疗效果存在不切实际的期望（如要求“一次完全清除”或“肤色绝对均匀”）。

相对禁忌（需医生综合评估后决定）：

-瘢痕体质（可能增加术后瘢痕风险）；

-治疗区域曾接受放疗（皮肤修复能力下降）；

-近期（1个月内）使用过维A酸类药物（可能增加皮肤敏感性）；

-严重肝肾功异常（影响色素代谢能力）；

-心理压力过大或情绪不稳定（可能影响术后恢复配合度）。

三、治疗前准备与具体流程

1.术前准备：

-信息核对：如实告知医生既往病史（尤其是皮肤疾病、过敏史、手术史）、近期用药（如抗凝药、激素类药物）、纹身/纹绣的颜料类型（部分含金属成分可能影响激光反应）及治疗史（如曾用其他方法祛色未成功）；

-皮肤评估：医生将通过伍德灯、皮肤镜等工具明确色素深度、分布及周围皮肤状态，必要时进行血常规、凝血功能检查；

-影像记录：治疗前拍摄标准体位的局部照片（仅用于疗效评估及医疗存档，严格保护隐私）；

-麻醉选择：根据治疗面积及疼痛耐受度，可选择表面麻醉（如复方利多卡因乳膏外敷30-60分钟）或无需麻醉（小面积治疗疼痛多可耐受）。

2.治疗流程（以激光治疗为例）：

-清洁消毒：治疗区域用无菌生理盐水清洁，去除油脂及化妆品残留，碘伏或酒精消毒（敏感部位改用生理盐水）；

-光斑测试：在隐蔽区域（如耳后）进行1-2个光斑测试，观察15-30分钟是否出现异常反应（如剧烈红肿、水疱），以调整能量参数；

-正式治疗：医生手持激光头垂直接触皮肤，按规划路径匀速扫描，治疗时可能有灼热感或刺痛（类似橡皮筋弹击），可通过冰敷或调整能量缓解；

-术后即刻处理：治疗区域冷敷15-20分钟减轻红肿，涂抹医用修复凝胶（如含透明质酸、生长因子成分），覆盖无菌敷料（视情况）。

3.疗程安排：单次治疗时间通常为10-30分钟（根据面积调整），多数色素需3-6次治疗（间隔4-8周），深层色素（如太田痣）可能需8-10次。具体疗程需根据治疗后色素代谢情况动态调整。

四、可能出现的风险与并发症

尽管医疗色素治疗技术已相对成熟，但任何有创性操作均存在潜在风险，具体包括但不限于以下情况：

1.常见反应（发生率＞30%）：

-疼痛与灼热感：治疗中及术后数小时内可能出现，多可耐受，严重者可口服非甾体类抗炎药（需医生指导）；

-红斑与水肿：术后1-3天治疗区域出现淡红色斑片，部分伴随轻度肿胀（类似日晒后反应），通常1周内自行消退；

-色素沉着（反黑）或色素减退：约20%-40%患者术后1