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细胞性脑水肿（细胞毒性脑水肿）护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发头晕、意识模糊3小时”于2025年7月15日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，无不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者今日晨起7:00无明显诱因出现头晕，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，自觉四肢乏力，行走不稳。家属遂扶其卧床休息，约9:00发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，言语含糊，遂紧急拨打120送入我院。急诊途中患者出现烦躁不安，时有肢体抽搐，持续约1-2分钟自行缓解。急诊查头颅CT示：双侧大脑半球脑白质密度弥漫性降低，脑沟、脑回变浅，脑室系统未见明显扩张。急诊以“急性脑损伤、细胞性脑水肿”收入神经外科ICU。

（三）体格检查

入院查体：T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?93%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），呼之能睁眼，言语含混，能遵嘱完成简单动作，但动作迟缓。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动可，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。颈软，无抵抗。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无皮疹及出血点。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，L18.2%，Hb135g/L，PLT230×10?/L；血生化：GLU11.3mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr95μmol/L，Na?132mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?98mmol/L，AST45U/L，ALT38U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?82mmHg，PaCO?45mmHg，BE-1.5mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-07-15急诊）：双侧大脑半球脑白质密度弥漫性降低，CT值约20-25Hu，脑沟、脑回变浅，脑室系统未见明显扩张，中线结构无移位。头颅MRI（2025-07-1516:00）：双侧大脑半球脑白质T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，DWI（弥散加权成像）示双侧大脑半球弥漫性高信号，ADC（表观弥散系数）图呈低信号，符合细胞性脑水肿表现；脑室系统无扩张，中线结构居中。

3.其他检查：脑电图（2025-07-1609:00）：弥漫性慢波增多，以θ波为主，未见明显癫痫波。

（五）病情评估

1.病因分析：结合患者病史及检查，考虑细胞性脑水肿主要与脑缺血缺氧、高血糖相关。患者晨起突发头晕后意识障碍，头颅MRIDWI高信号提示细胞毒性脑水肿，可能因脑血管痉挛或微小栓塞导致脑组织缺血缺氧，细胞膜钠钾泵功能障碍，细胞内钠离子积聚，水分内流引发细胞肿胀；同时患者入院时血糖11.3mmol/L，高血糖状态可加重脑组织糖酵解，乳酸堆积，进一步损伤细胞膜功能，加剧脑水肿。

2.脑水肿程度评估：根据患者GCS评分11分，意识嗜睡，存在轻度意识障碍；头颅CT示脑沟脑回变浅，MRI示弥漫性水肿但中线结构无移位，判断为中度细胞性脑水肿，尚未出现脑疝征象，但需警惕病情x。

3.护理问题初步评估：存在意识障碍、颅内压增高风险、体液紊乱、感染风险、营养失调、肢体活动障碍、焦虑（家属）等护理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与脑缺血缺氧、细胞性脑水肿导致脑组织功能受损有关。

2.有颅内压增高的风险：与细胞性脑水肿致脑组织体积增大有关。

3.体液紊乱：与高血糖、脑水肿导致的水钠代谢异常有关。

4.有感染的风险：与卧床、留置导尿管、侵入性操作有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、进食困难有关。

6.肢体活动障碍：与脑组织损伤导致肌力下降有关。

7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不明有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，7日内恢复至清醒状态（GCS评分15分）。

2.颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH?O），无颅内压增高表现（如剧烈头痛、呕吐、瞳孔异常等）。

3.体液平