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细胞性纤维瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，无吸烟饮酒史，职业为办公室职员。因“发现左侧乳腺肿块3月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。家族中无乳腺肿瘤疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左侧乳腺外上象限有一约1.5-×1.0-大小肿块，质地较硬，边界尚清，活动度可，无明显疼痛、压痛，无乳头溢液、皮肤橘皮样改变及乳头内陷等症状。当时未予重视，未进行特殊处理。1周前患者自觉肿块较前明显增大，触之大小约2.5-×2.0-，质地变硬，活动度较前稍差，仍无明显疼痛不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行乳腺超声检查提示：左侧乳腺外上象限可见一低回声结节，大小约2.4-×1.9-，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“左侧乳腺肿块性质待查：纤维瘤可能性大”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：双侧乳腺对称，左侧乳腺外上象限可触及一约2.5-×2.0-大小肿块，质地硬，边界清，形态规则，活动度尚可，与皮肤及胸肌无粘连，无压痛。右侧乳腺未触及明显肿块。双侧乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无异常。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

1.乳腺超声（2025年3月10日，我院门诊）：左侧乳腺外上象限探及一低回声结节，大小约2.4-×1.9-×1.5-，边界清，形态规则，呈椭圆形，纵横比1，内部回声均匀，后方回声无明显增强或衰减，CDFI示结节内部可见少量点状血流信号，RI0.58。右侧乳腺未见明显占位性病变。双侧腋窝未见肿大淋巴结。超声提示：左侧乳腺低回声结节，BI-RADS3类，考虑纤维瘤。

2.乳腺钼靶（2025年3月11日，我院）：双侧乳腺呈多量腺体型，左侧乳腺外上象限可见一高密度结节影，大小约2.3-×1.8-，边界清晰，形态规则，无毛刺征，内部密度均匀，未见钙化灶。双侧乳腺未见结构紊乱及异常钙化，双侧腋窝未见肿大淋巴结。钼靶提示：左侧乳腺结节，BI-RADS3类，考虑纤维瘤。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

6.肿瘤标志物（2025年3月10日）：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）23U/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）18U/mL，均在正常参考范围内。

（五）入院诊断

左侧乳腺细胞性纤维瘤

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及肿块性质有关。

（2）知识缺乏：与对细胞性纤维瘤疾病知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。

（3）睡眠形态紊乱：与对手术的担忧、环境改变有关。

2.护理目标

（1）患者焦虑情绪得到缓解，术前焦虑评分降至4分以下（采用焦虑自评xSAS，满分100分，50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。

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