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重症监护室护理工作流程规范

重症监护室（ICU）作为集中救治危重患者的核心区域，其护理工作的专业性、规范性与时效性直接关系到患者的治疗效果与生命安全。一套科学严谨的护理工作流程，是保障医疗质量、降低不良事件发生率、提升团队协作效率的基石。本文旨在梳理重症监护室日常护理工作的关键流程与核心要点，为临床实践提供指导性框架。

一、患者入科接收与初步评估

患者转入ICU是护理工作的起始环节，高效、准确的接收流程是后续治疗护理的基础。

1.接收前准备

接到患者转入通知后，主班护士需立即根据患者病情预估，协调并准备合适的床位。确保床单位清洁干燥，必要时铺设防压疮床垫。同时，检查并启动床旁监护仪、呼吸机、输液泵等生命支持设备，确保其功能完好，参数设置初步符合患者病情需求（如呼吸机模式、潮气量范围等）。备齐抢救药品、吸痰用物、各类无菌管路及穿刺包，根据预估病情备血或特定药物。

2.与转运团队交接

患者抵达时，ICU接收护士应与转运团队（通常为急诊科医护或原科室医护）在床旁进行详细交接。交接内容需涵盖患者基本信息（姓名、年龄、诊断、主要病史）、转入原因及当前主要病情、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（GCS评分）。重点核查已执行的治疗措施，包括手术名称或有创操作史、当前用药（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物、抗生素）、输液种类及速度、尿量及最近一次实验室检查结果。同时，需明确各类管路情况：气管插管深度、固定方式、通畅性；动静脉置管的类型、位置、在位情况；引流管的类型、引流量及性状。交接过程中，双方应共同确认患者皮肤完整性，有无压疮、烫伤或其他损伤。

3.患者安置与初步评估

妥善安置患者于病床，连接并确认监护仪各项参数显示正常。若患者已气管插管或气管切开，立即检查气道通畅性，听诊双肺呼吸音，确认呼吸机工作正常，观察胸廓起伏。对于躁动患者，在评估后遵医嘱给予适当镇静，必要时使用约束带保护，防止意外拔管或坠床。建立或确认至少一条通畅的静脉通路，根据医嘱调整输液速度。

迅速进行初步系统评估：A（Airway，气道）：确认气道通畅，有无分泌物阻塞、喉头水肿等；B（Breathing，呼吸）：呼吸频率、节律、幅度，有无呼吸困难，听诊呼吸音，观察有无发绀；C（Circulation，循环）：心率、血压、心律，皮肤颜色、温度、湿度，毛细血管充盈时间，外周脉搏；D（Disability，神经功能）：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动能力；E（Exposure，暴露）：充分暴露患者以评估全身情况，同时注意保暖，检查有无隐匿性损伤或出血点。

二、在科期间护理核心流程

患者在ICU期间的护理是一个动态、持续的过程，强调精细化、个体化与多学科协作。

1.病情监测与评估

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸频率及节律的变化趋势。根据病情需要，定时监测中心静脉压、有创动脉压、肺动脉压等有创压力参数。每班次至少测量并记录体温一次，高热或体温不升患者需增加监测频次。严格记录24小时出入量，包括尿量、引流量、呕吐物、汗液（估算）及输入的液体总量，维持液体平衡。

每日进行系统的体格检查，包括神志、瞳孔、皮肤、淋巴结、胸廓、双肺呼吸音、心音、腹部体征、四肢肌力及肌张力、各种管路情况等。动态评估患者疼痛程度（如使用NRS评分）和镇静深度（如RASS评分），根据评估结果调整镇静镇痛方案，力求在保证患者舒适与安全的前提下，尽早减少镇静药物用量，促进早期活动。定期评估患者营养状况，结合实验室检查结果，与营养师协作制定并实施营养支持方案，监测耐受情况及效果。

2.治疗性操作的执行与管理

严格执行医嘱，准确执行各项治疗。给药时严格遵守“三查七对”原则，特别注意高危药品（如肾上腺素、多巴胺、氯化钾等）的核对与输注管理。静脉输液需使用输液泵控制速度，尤其是血管活性药物，应单独通路输注，避免与其他药物或液体在同一通路混合，防止药物相互作用或浓度变化。输血前必须双人核对血型、交叉配血结果、血袋完整性及有效期，输血过程中密切观察有无输血反应。

对于有创操作，如中心静脉置管、动脉穿刺、气管插管等，需严格无菌操作技术，做好皮肤消毒，铺无菌巾，操作后妥善固定管路，标记置管日期和深度，定期观察穿刺点有无红肿、渗液。

3.气道护理与呼吸支持

对于机械通气患者，妥善固定气管插管或气管切开套管，每日检查并记录插管深度，更换固定胶布或系带，注意避免压疮。保持气道湿化，根据呼吸机参数和患者痰液性状调整湿化温度和湿度。按需吸痰，严格无菌操作，选择合适型号吸痰管，吸痰前后给予纯氧吸入，观察生命体征变化，记录痰液颜色、性质和量。评估患者呼吸功能，监测血气分析结果，协助医生调整呼吸机参数，尽早脱机拔管。对于自主呼吸患者，鼓励有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入治