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心房颤动抗凝治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，籍贯山东省济南市，于202X年X月X日因“反复心悸3年，加重伴胸闷1周”入院。患者文化程度为初中，能正常沟通，对疾病相关知识了解较少；家庭支持良好，配偶及儿子均能配合护理工作；医保类型为城镇职工医疗保险，经济负担较轻。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可自行缓解，未予正规诊治。1周前无明显诱因出现心悸症状加重，发作频率增加，每日发作2-3次，每次持续1-2小时，伴活动后胸闷，步行约50米即出现，休息5-10分钟可缓解，夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无胸痛、咯血，无头晕、黑矇。为进一步诊治，于当地社区医院行心电图检查提示“心房颤动”，转诊至我院，门诊以“心房颤动”收入心内科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg之间，血压监测依从性一般，偶有漏测。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约50ml，入院后已停止饮酒。否认长期接触粉尘、化学物质史。

家族史：父亲患有高血压，母亲身体健康，否认家族性遗传疾病史（如遗传性心律失常、血友病等）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。

一般状况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大，未触及结节，无血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界无扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率110次/分，心率125次/分，短绌15次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：心房颤动，心室率120次/分，ST-T段无明显异常，未见病理性Q波。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-38秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。

心脏超声（入院第2天）：左心房前后径42mm（参考值＜38mm），左心室舒张末期内径50mm（参考值＜55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值＜38mm），射血分数（EF）55%（参考值50%-70%），室间隔厚度9mm（参考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（参考值8-11mm）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见瓣膜反流；心包腔内未见液性暗区。提示左心房增大，心功能大致正常。

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（NEUT%）62%（参考值50%-70%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）200×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

肝肾功能（