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心血管疾病康复个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。患者小学文化程度，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保，与配偶共同居住，子女均在外地工作，配偶可提供日常照护。

（二）现病史

患者于入院前2小时做家务（扫地）时突发胸骨后压榨痛，疼痛范围约手掌大小，伴大汗、胸闷、轻度气促，无恶心呕吐、头晕黑矇，休息5分钟后症状未缓解，家属立即拨打120送至我院急诊。急诊查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV”，心肌酶谱示CK-MB35U/L、肌钙蛋白I1.2ng/mL，以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心血管重症监护室（CCU）。入院时患者仍诉胸骨后压榨痛，VAS评分7分，呼吸22次/分，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

（三）既往史

患者有10年原发性高血压病史，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，但未规律监测血压，近半年自述血压波动在150-170/90-95mmHg；有5年高脂血症病史，未规律服药，未定期复查血脂；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；有30年吸烟史，每日吸烟10-15支，未戒烟；偶有饮酒（每周1-2次，每次饮白酒约100mL）。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神烦躁，急性病容，大汗淋漓。口唇无发绀，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；生化指标（入院时）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0；心肌酶谱（入院2小时）：CK280U/L，CK-MB35U/L，肌钙蛋白I1.2ng/mL；入院第3天复查心肌酶谱：CK1200U/L，CK-MB85U/L，肌钙蛋白I3.5ng/mL（峰值）；入院第7天复查血脂：甘油三酯2.1mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，LDL-C3.1mmol/L。

影像学检查：入院时心电图：窦性心律，心率98次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，T波高尖；入院第3天复查心电图：V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.15mV，T波由高尖转为倒置；入院第7天心脏超声：左心室舒张末期内径56mm，左心室收缩末期内径42mm，射血分数（EF）52%，左心室前壁、前间壁心肌运动幅度减弱，未见心包积液；入院第10天胸部X线片：心影轻度增大，双肺纹理清晰，未见明显肺淤血征象。

（六）心理社会评估

患者入院后表现为烦躁不安，反复向医护人员询问“我这病会不会要命”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难，需服用地西泮5mg辅助睡眠（入院前无睡眠障碍）。家属诉患者平时性格开朗，但对疾病认知较少，发病后因担心治疗效果及医疗费用（预估住院费用3-4万元），情绪明显焦虑。患者社交圈较窄，主要社交活动为与邻居下棋，发病后担心康复后无法恢复正常社交，存在轻微社交焦虑。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后压榨痛

与冠状动脉阻塞导致心肌缺血缺氧、心肌细胞坏死有关。诊断依据：患者主诉胸骨后压榨痛，VAS评分7分，伴大汗、胸闷；心电图示V1-V4导联ST段抬高；心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I）异常升高，符合急性心肌梗死疼痛特点。

（二）气体交换受损

与急性心肌梗死导致左心功能不全、肺淤血有关。诊断依据：患者呼吸频率22次/分（正常范围12-20次/分），血氧饱和度93%（未吸氧状态）；双肺底可闻及少量湿性啰音；心脏超声示左