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心脏术后早期活动个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”于202X年X月X日入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”，于入院第3天行“冠状动脉旁路移植术（CABG，乳内动脉-前降支+大隐静脉-回旋支+大隐静脉-右冠状动脉）”，术后转入心脏外科ICU，病情稳定后于术后第2天转入普通病房，现需开展早期活动护理干预。

（二）既往病史与术前病情评估

既往病史：高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgqd+硝苯地平控释片30mgqd”，入院前血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.5mmol/L；无脑血管疾病、慢性肺部疾病及手术外伤史，无药物过敏史。

术前症状：入院前1周患者日常活动（如爬3层楼梯、快走500米）时出现胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、气短，休息5-10分钟后缓解，发作频率约3次/天。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

术前辅助检查：①心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1-0.2mV；②心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）53%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，各瓣膜轻度反流；③冠状动脉造影：左前降支近中段狭窄90%，回旋支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄80%；④实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），脑钠肽（BNP）180pg/mL（参考值0-100pg/mL），空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

（三）手术与术后即刻情况

患者于202X年X月X日在全身麻醉下行CABG，手术历时4小时15分钟，体外循环时间1小时50分钟，主动脉阻断时间1小时10分钟。术中出血约300mL，输注悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200mL，术后即刻带气管插管转入ICU，给予呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH?O，FiO?40%），留置有创动脉血压监测管（右桡动脉）、中心静脉导管（右颈内静脉）、心包纵膈引流管、导尿管及胸管。

术后即刻评估：体温36.2℃，有创动脉血压125/75mmHg，心率92次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血氧饱和度98%；意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心包纵膈引流管引流出淡红色液体，术后1小时引流量约80mL；导尿管引流通畅，尿色淡黄，术后1小时尿量约50mL；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。术后即刻实验室检查：cTnI12.3ng/mL，BNP820pg/mL，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖8.5mmol/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。

（四）早期活动前综合评估（术后第2天，转入普通病房后）

生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下，已停用呼吸机并拔除气管插管）。

症状与体征：患者诉伤口处轻度疼痛，视觉模拟评分（VAS）3分，无胸闷、胸痛、气短、头晕等不适；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音律齐，心率85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；心包纵膈引流管引流量减少，术后第2天共引流出淡红色液体约120mL，已夹闭准备拔除；导尿管仍留置，尿量约1800mL/24h；双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

辅助检查：术后第2天实验室检查：cTnI8.5ng/mL，BNP650pg/mL，血钾4.1mmol/L，血糖7.2mmol/L（餐前），白细胞计数10.