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眼科术后并发症个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，农民，因“右眼渐进性视力下降5年，加重1个月”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。患者小学文化程度，与老伴同住，子女均在外地工作，家庭经济条件一般，对眼科术后护理知识了解较少。

（二）入院病情评估

症状与体征：入院时患者主诉右眼视物模糊，仅能看清眼前手指晃动，偶伴眼干涩。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg。眼部检查：右眼视力0.05（裸眼），矫正视力0.1；左眼视力0.8（裸眼），矫正视力1.0。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体呈乳白色完全混浊（成熟期白内障），眼底窥不清；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查示视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。眼压测量：右眼18mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

辅助检查：眼部A/B超检查示右眼眼轴长度23.5mm，晶状体混浊，玻璃体未见明显混浊，视网膜未见脱离；左眼眼轴长度23.2mm，晶状体轻度混浊。血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒（均在正常范围）；肝肾功能、电解质检查均无异常。

入院诊断：右眼年龄相关性白内障（成熟期）、高血压病2级（中危）。

（三）手术与术后病情变化

手术过程：患者入院后完善术前准备，于202X年X月X日上午在表面麻醉下行“右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术”。手术历时25分钟，术中超声能量设置为25%-30%，负压200-250mmHg，顺利植入可折叠型丙烯酸酯人工晶状体（度数+18.0D），术中出血量约0.5ml，无明显手术并发症。

术后即时评估：术毕给予右眼包扎，患者返回病房后主诉右眼轻度异物感，无明显疼痛、头痛。查体：右眼敷料干燥，无渗血渗液；左眼未见异常。血压140/88mmHg，脉搏80次/分。遵医嘱给予头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日，口服）预防感染，普拉洛芬滴眼液（4次/日，滴眼）抗炎，布林佐胺滴眼液（3次/日，滴眼）降眼压。

术后并发症出现与评估：术后当天16：00，患者主诉右眼胀痛明显，伴同侧头痛，视物模糊加重。立即拆除右眼敷料进行眼部检查：右眼视力0.02（裸眼），眼压23mmHg（高于正常范围）；裂隙灯检查示右眼结膜轻度充血，角膜中央区呈弥漫性水肿，角膜中央厚度620μm（正常范围480-520μm），前房深度正常，前房下方可见约1mm液平（前房积血，I级），人工晶状体位置正，瞳孔直径3mm，对光反射稍迟钝；眼底仍窥不清。立即复查血常规、凝血功能，结果示白细胞计数7.2×10?/L，凝血功能无异常。结合症状与检查，诊断为“右眼白内障术后角膜水肿、右眼白内障术后前房积血（I级）、右眼术后眼压升高”。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与角膜水肿、前房积血导致眼压升高有关

诊断依据：患者主诉右眼胀痛伴同侧头痛，视觉模拟评分法（VAS）评分4分（0-10分制）；眼压测量值23mmHg，高于正常范围；裂隙灯检查示角膜水肿、前房积血，符合眼压升高相关疼痛的临床表现。

优先级：高（疼痛影响患者舒适度，持续高眼压可能损伤视神经，需优先干预）。

（二）有感染的风险：与眼部手术创伤、眼部操作（如滴药、换药）、患者眼部卫生意识不足有关

诊断依据：患者行眼部手术，角膜存在手术切口，属于开放性创伤；术后需频繁进行眼部滴药、换药等操作，增加外界病原体侵入机会；患者为农民，日常眼部卫生习惯较差，且对术后感染预防知识了解不足；目前虽无感染征象（如结膜明显充血、脓性分泌物、角膜浸润），但存在明确感染危险因素。

优先级：中（感染为眼科术后严重并发症，需提前预防，避免病情恶化）。

（三）焦虑：与担心术后并发症预后、视力恢复情况、子女不在身边缺乏陪伴有关

诊断依据：患者术后出现并发症后，频繁向护士询问“眼睛会不会瞎”“什么时候能好”，情绪紧张，夜间入睡困难（入院时每晚睡眠7-8小时，术后当晚仅睡眠4小时）；提及子女在外地时语气低落，表现出无助感；焦虑自评量表