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隐匿性肾小球肾炎个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，35岁，汉族，已婚，育有1子，职业为互联网公司技术工程师，户籍所在地为北京市朝阳区，现居住于北京市海淀区。患者联系电话：1385678（家属电话：1396789）。入院日期：2025年3月10日，入院科室：肾内科，住院号：2025031008，入院诊断：隐匿性肾小球肾炎（待病理确诊）。

（二）主诉

体检发现尿蛋白、尿红细胞阳性1周，无明显乏力、水肿、腰痛等不适症状。

（三）现病史

患者1周前于单位组织的年度体检中，尿常规检查提示尿蛋白2+（参考值：阴性），尿红细胞3+/HPF（参考值：0-5个/HPF），当时无发热、咽痛、咳嗽等感染症状，无眼睑及双下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、乏力、食欲减退等表现，未予特殊处理。体检结束后3天，患者为明确病情，前往社区医院复查尿常规，结果显示尿蛋白1+，尿红细胞2+/HPF，尿沉渣镜检提示异形红细胞占比65%（参考值：＜30%），社区医生建议前往上级医院进一步诊治。遂于2025年3月10日来我院肾内科就诊，门诊完善24小时尿蛋白定量检查，结果为0.8g/24h（参考值：＜0.15g/24h）；血肌酐85μmol/L（参考值：53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值：2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值：208-428μmol/L）；血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值：4-10×10?/L），红细胞计数4.8×1012/L（参考值：4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值：130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值：100-300×10?/L）；生化检查：总蛋白68g/L（参考值：65-85g/L），白蛋白42g/L（参考值：35-50g/L），总胆固醇4.5mmol/L（参考值：2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（参考值：0.56-1.7mmol/L）；免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，补体C31.2g/L（参考值：0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（参考值：0.1-0.4g/L），排除狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等继发性肾小球疾病。门诊以“隐匿性肾小球肾炎”收入院，进一步完善检查以明确病理诊断并制定治疗方案。

患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可（每日睡眠时间约7小时），大小便正常，近1周体重无明显变化（体重稳定在65kg）。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史（无手术输血史）；否认食物、药物过敏史（无青霉素、头孢类等药物过敏史）；预防接种史随当地计划进行（近1年已完成新冠疫苗加强针接种）。个人史：吸烟史10年，每日吸烟约10支；饮酒史8年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约50g（1两）；否认长期接触粉尘、化学毒物等职业暴露史；否认冶游史。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子（7岁，身体健康）。家族史：父亲患有高血压（55岁确诊），母亲体健；否认家族中有肾脏疾病、遗传性疾病及传染病史。

（五）身体评估

生命体征：体温36.5℃（腋温），脉搏78次/分（节律整齐，强弱适中），呼吸18次/分（呼吸平稳，节律规则），血压125/80mmHg（坐位测量，右臂，连续测量3次，平均值）。

一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称（BMI23.1kg/m2，身高168cm），神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作，语言表达清晰，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌；皮肤弹性良好，无干燥、脱屑；无眼睑、颜面及双下肢水肿；甲床红润，无杵状指（趾）；毛发分布均匀，无脱落增多。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟等）未触及肿大，无压痛，活动度良好。

头部及其器官：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛；口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡、出血点，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈部对称，无畸形，柔软无抵抗；气管居中，甲状腺未触及肿大，无结节、压痛；颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性；双侧颈动脉搏动对称，无杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无