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重症急性胰腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“上腹部剧烈疼痛8小时，伴恶心呕吐3次”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约200ml。

（二）主诉与现病史

患者入院前8小时，晚餐进食油腻食物（红烧肉、油炸花生米）并饮用白酒约150ml后，突发上腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，共呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，呕吐后疼痛未缓解。家属发现患者精神萎靡、面色苍白，遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；血淀粉酶1280U/L（正常参考值35-135U/L）；尿淀粉酶3560U/L（正常参考值0-500U/L）；腹部CT示“胰腺弥漫性肿大，边缘模糊，周围可见片状渗出液，胰周脂肪间隙消失，符合重症急性胰腺炎表现”，急诊以“重症急性胰腺炎”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高172cm。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，被动屈膝卧位。皮肤黏膜：面色苍白，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，四肢湿冷。浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹膨隆，上腹部及脐周压痛、反跳痛明显，腹肌紧张（轻度），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢活动自如，双下肢无水肿，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；血生化：血淀粉酶1280U/L，尿淀粉酶3560U/L，血脂肪酶2860U/L（正常参考值0-600U/L）；血糖12.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血钙1.75mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）；血肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）180U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）150U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素28μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L）；电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）。

影像学检查：入院当日腹部CT平扫+增强：胰腺体积弥漫性增大，胰腺实质密度不均匀，边缘模糊不清，胰周脂肪间隙消失，周围可见大片状渗出液，累及网膜囊及双侧肾周间隙；胆囊内可见多发高密度结石影，胆囊壁增厚；肝内外胆管无扩张；双侧胸腔可见少量胸腔积液。

其他检查：心电图示窦性心动过速，心率112次/分，无ST-T段异常；动脉血气分析（吸氧2L/min时）：pH7.35，PaO?68mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-3mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示轻度低氧血症。

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：上腹部剧烈疼痛，NRS评分8分

相关因素：胰腺炎症刺激腹膜，胰管内压力增高，炎症介质释放导致疼痛信号传导增强。

证据支持：患者主诉上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，NRS疼痛评分8分，被动屈膝卧位以缓解疼痛，腹部压痛、反跳痛明显。

（二）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、胰周渗出导致体液丢失有关

相关因素：频繁呕吐丢失胃内容物；疾病急性期需禁食禁饮，摄入不足；胰腺炎症导致大量液体渗入胰周及腹腔，有效循环血量减少。

证据支持：患者入院时血压95/60mmHg，脉搏112次/分，皮肤弹性稍差、