住院患者感染防控个案护理.docxVIP

住院患者感染防控个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，72岁，住院号：20250815006，于2025年8月15日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、气促3天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每日2次；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5g，每日3次，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-11.0mmol/L。患者无吸烟史，无饮酒史，无药物过敏史，日常活动能力尚可，可自行完成穿衣、洗漱等日常活动，步行100米后需休息。

（二）入院病情描述

患者入院前3天因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约50ml/日，痰液黏稠，不易咳出；伴发热，最高体温38.9℃（腋下），发热无明显规律性，无寒战；同时出现活动后气促，步行20米即感胸闷、喘息，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐。家属发现患者精神状态变差，食欲下降，每日进食量约200g（较平日减少约50%），尿量正常，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.0%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）65.0mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?68mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?52mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??26mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）；胸部X线片提示：双肺下叶可见斑片状模糊影，肺纹理增粗、紊乱，心影大小正常，肋膈角清晰。急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入呼吸内科病房。

（三）感染相关评估

感染部位与类型判断：结合患者症状（咳嗽、咳黄痰、发热）、体征（双肺下叶可闻及湿性啰音）及辅助检查（血常规白细胞与中性粒细胞升高、CRP及PCT升高、胸片提示双肺下叶炎症），明确感染部位为肺部，感染类型考虑细菌性感染（社区获得性肺炎可能性大）。

感染风险因素评估：患者年龄＞70岁，属于感染高危人群；存在COPD、高血压、糖尿病等基础疾病，机体免疫力下降；入院时食欲差，营养摄入不足（白蛋白32.0g/L，参考值35.0-50.0g/L），进一步降低抗感染能力；患者咳嗽反射较弱，痰液排出不畅，易导致气道内细菌定植；住院后需接受静脉输液、氧疗等操作，存在医源性感染风险。

感染严重程度评估：患者入院时体温38.9℃，存在轻度低氧血症（PaO?68mmHg）及轻度高碳酸血症（PaCO?52mmHg），但意识清晰，无休克、呼吸衰竭等严重并发症，根据CURB-65评分（意识障碍0分、尿素氮正常0分、呼吸频率24次/分1分、血压正常0分、年龄72岁1分），总评分为2分，属于中度肺部感染。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与肺部感染导致肺通气/血流比例失调、气道分泌物阻塞有关

依据：患者入院时活动后气促，步行20米即感胸闷；动脉血气分析提示PaO?68mmHg（未吸氧），PaCO?52mmHg；双肺下叶可闻及湿性啰音；呼吸频率24次/分（参考值12-20次/分），血氧饱和度92%（未吸氧，参考值95%-100%）。

（二）体温过高：与肺部细菌感染引起的炎症反应有关

依据：患者入院时腋下体温38.9℃；血常规示白细胞计数13.5×10?/L、中性粒细胞百分比85.0%；CRP65.0mg/L、PCT0.8ng/ml，均提示炎症反应活跃。

（三）有传播感染的风险：与呼吸道分泌物排出、病原体扩散有关

依据：患者存在肺部感染，咳嗽时可排出含致病菌的飞沫；痰液为黄色黏痰，若处理不当（如随地吐痰、分泌物污染环境），易导致病原体传播给其他患者或医护人员；患者住院期间需与医护人员、同病房患者接触，存在交叉感染风险。

（四）营养失调：低于机体需要量，与感染导致能量消耗增加、食欲下降有关

依据：患者入院前