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膀胱损伤膀胱造瘘个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子1女。患者于202X年X月X日14:00因“高处坠落致下腹部疼痛伴排尿困难6小时”急诊入院。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，能准确回答问题，对疾病相关知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地作业时，从3米高脚手架坠落，臀部及下腹部先着地，当即出现下腹部持续性胀痛，呈绞痛样，无放射痛，伴尿急感但无法自行排尿，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无头晕、头痛。受伤后由工友送至当地卫生院，予“止痛针（具体不详）”注射后疼痛稍缓解，但仍无法排尿，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“膀胱损伤？急性尿潴留”收入泌尿外科。自发病以来，患者未进食，未排便，小便未排出，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：发育正常，营养中等，急性病容，强迫屈膝仰卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：下腹部明显膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部耻骨联合上2cm范围内压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，耻骨上区叩诊呈浊音，肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿生殖系统评估：会阴部无肿胀、淤血，尿道口无红肿及滴血，阴囊无肿大，双侧睾丸对称，质地正常，无压痛。直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无压痛，中央沟存在，指套退出时无染血。

四肢与神经系统：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

尿常规：尿色深黄，透明度浑浊，尿红细胞满视野（参考值0-5/HP），尿白细胞5-8/HP（参考值0-5/HP），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025）。

血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

影像学检查：

腹部超声：膀胱充盈不佳，壁连续性中断，于膀胱前壁探及一约1.0cm×0.8cm缺损区，膀胱周围可见范围约5.0cm×3.5cm液性暗区，提示膀胱破裂、盆腔积液。双肾大小形态正常，肾窦无分离，双侧输尿管无扩张。

盆腔CT平扫+增强：膀胱前壁局部连续性中断，破口直径约1.2cm，膀胱腔内可见少量高密度影（考虑积血），膀胱周围及盆腔内可见大片液性低密度影，增强扫描无强化，提示膀胱破裂、盆腔积液（尿外渗）。双肾、输尿管未见明显异常，前列腺无增大。

其他检查：急诊导尿术：尝试插入F16号导尿管，插入约8cm时受阻，无法继续插入，抽出少量暗红色血性液体（约15ml），提示尿道通畅性尚可，但膀胱存在损伤。

（六）入院诊断

膀胱破裂（前壁，外伤性）

急性尿潴留

盆腔积液（尿外渗）

软组织损伤（下腹部）

二、护理问题与诊断

急性疼痛：与膀胱破裂后膀胱黏膜损伤、盆腔尿外渗刺激腹膜及软组织损伤有关。依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS疼痛评分6分，呈强迫屈膝仰卧位，查体下腹部压痛明显。

排尿模式改变：与膀胱破裂致排尿通道异常、急性