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压疮诊疗及护理规范

压疮，作为临床护理工作中常见的棘手问题，不仅严重影响患者的生活质量，增加其身心痛苦，也给医疗护理工作带来了沉重的负担。在长期卧床、坐轮椅或因其他原因导致局部组织长期受压的人群中，压疮的发生率居高不下。因此，建立一套科学、系统、规范的压疮诊疗及护理体系，对于预防压疮发生、促进压疮愈合、降低医疗成本具有至关重要的现实意义。本规范旨在为临床医护人员提供实践指导，以期提升压疮整体管理水平。

一、压疮的定义与流行病学特征

压疮，国际上更倾向于称为压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备相关的部位。其本质是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺氧、缺血、营养不良而引起的组织溃烂坏死。

流行病学数据显示，压疮在老年患者、脊髓损伤患者、长期卧床的慢性病患者以及重症监护患者中尤为高发。住院患者的压疮发生率因人群而异，但总体而言，这一问题始终是衡量医疗护理质量的重要指标之一。压疮不仅延长患者住院时间，增加感染风险，严重时甚至可导致败血症，危及生命。因此，对压疮的早期识别、准确评估和有效干预，是医疗护理工作的核心内容之一。

二、压疮的评估与分期

准确的评估与分期是压疮诊疗与护理的基础。对患者发生压疮风险的评估应在入院时即刻进行，并根据患者病情变化动态调整。常用的风险评估工具包括Braden评分量表、Norton评分量表等，这些工具通过对患者的感觉、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况及摩擦力和剪切力等因素进行综合评分，以预测压疮发生的风险等级，从而针对性地采取预防措施。

压疮的分期目前多采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）与欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合制定的分期系统，具体如下：

（一）Ⅰ期压疮（皮肤完整的局部红斑）

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可能有疼痛、硬肿或松软。肤色较深的个体可能难以识别红斑，但其肤色可能与周围皮肤存在差异。此期提示局部组织已存在缺血缺氧，是可逆的，及时干预可防止进一步发展。

（二）Ⅱ期压疮（部分皮层缺失）

部分真皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。此期应与皮肤撕裂伤、胶带损伤、失禁相关性皮炎、浸渍或表皮脱落相鉴别。

（三）Ⅲ期压疮（全皮层缺失）

全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。创面可出现腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有窦道或潜行。此期压疮的深度因解剖位置而异，例如在鼻梁、耳朵、枕骨处和踝部等缺乏皮下组织的部位，溃疡可能很表浅；而在脂肪丰富的区域，则可能发展为非常深的溃疡。

（四）Ⅳ期压疮（全层组织缺失）

全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的外露。创面基底可能覆盖腐肉或焦痂。通常会有窦道或潜行。同样，此期压疮的深度也因解剖位置而异，可深达肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），极易并发骨髓炎。

（五）不可分期压疮（深度未知）

全层组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆盖。只有当腐肉或焦痂充分去除后，才能确定其实际深度和分期。对于足跟等部位稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动感），不应去除，可作为人体自然的覆盖物。

（六）深部组织损伤（深度未知）

局部皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在骨隆突处出现紫色或褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。该区域可伴有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、皮温升高或降低。与邻近组织相比，这些表现可能先于表面皮肤破损出现。肤色较深的个体可能难以识别深部组织损伤。此期损伤可能迅速发展，即使得到最佳治疗，也可能进展为深层组织的破溃。

三、压疮的预防措施

压疮的预防远胜于治疗，这需要医护人员、患者及家属的共同参与和努力，贯彻“预防为主，防治结合”的原则。

（一）定期体位变换与减压

这是预防压疮最基本、最重要的措施。对于卧床患者，应每2小时协助翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。可采用仰卧、侧卧（30°角为佳，避免90°侧卧位，以减轻局部压力）、俯卧等交替体位。对于坐轮椅的患者，应每15-30分钟进行一次重心转移，每次持续3-5分钟。同时，合理使用减压装置，如气垫床、水床、减压坐垫等，以分散身体压力，降低骨隆突处的压强。

（二）皮肤护理与保护

保持皮肤清洁干燥是预防压疮的关键。应每日检查患者全身皮肤，特别是骨隆突处、皮肤皱褶处的皮肤状况。对于大小便失禁的患者，应及时清洁皮肤，更换尿垫或纸尿裤，避免尿液、粪便对皮肤的刺激和浸渍。清洁皮肤时宜用温水，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后可