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康复医学科康复诊疗规范

一、总则

（一）目的与意义

为规范康复医学科的诊疗行为，提高康复医疗服务质量，保障医疗安全，促进患者功能恢复，改善患者生活质量，特制定本规范。本规范旨在为康复医学科医师、治疗师及其他相关专业人员提供临床工作的指导性文件，确保康复诊疗过程的科学性、系统性和个体化。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构康复医学科（或康复医学中心）的康复诊疗工作。适用于因疾病、损伤或发育障碍导致功能障碍的患者，包括但不限于神经系统疾病、骨关节肌肉疾病、心肺疾病、烧伤、整形、老年病、儿童康复等领域的患者。本规范是康复诊疗工作的基本要求，各单位可在此基础上，结合自身特点和实际情况制定更详细的实施细则。

（三）基本原则

1.以患者为中心原则：尊重患者意愿，关注患者需求，将患者功能恢复和生活质量改善作为核心目标。

2.循证医学原则：以当前最佳的临床证据为基础，结合医师的专业判断和患者的具体情况，制定个体化康复方案。

3.全面评估与个体化治疗原则：对患者进行全面、系统的功能评估，根据评估结果制定个性化的康复目标和治疗计划，并根据患者功能变化动态调整。

4.功能导向原则：以改善患者受损功能、提高自理能力和社会参与能力为主要导向。

5.多学科协作原则：强调康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复护士、社会工作者等多学科团队成员的密切配合与协作。

6.早期介入与全程康复原则：强调康复治疗的早期开始，并贯穿于疾病或损伤的急性期、恢复期、后遗症期及长期健康管理的全过程。

7.安全第一原则：在康复评估和治疗过程中，始终将患者安全放在首位，严格遵守操作规程，预防不良事件发生。

二、康复诊疗基本流程与内容

（一）接诊与初步评估

1.病史采集：详细询问患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、生活习惯、职业史、社会心理史等，特别关注与功能障碍相关的信息。

2.体格检查：进行全面的体格检查，重点是与功能障碍相关的系统检查，如神经系统、肌肉骨骼系统等。

3.功能评估初步印象：对患者的主要功能障碍（如运动、感觉、认知、言语、吞咽、心理、日常生活活动能力等）进行初步判断。

4.转诊与会诊：对于超出本科室诊疗范围或需要其他学科协同处理的患者，应及时转诊或组织会诊。

（二）全面康复评估

1.评估内容：根据患者具体情况，选择合适的评估工具和方法，进行多维度、多层面的功能评估。主要包括：

*躯体功能评估：肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、协调功能、步态分析、感觉功能、疼痛评估、心肺功能评估等。

*认知功能评估：定向力、注意力、记忆力、计算力、理解力、执行功能等。

*言语与吞咽功能评估：失语症、构音障碍、吞咽功能障碍等。

*心理功能评估：情绪状态（焦虑、抑郁等）、人格特征、应对方式、生活质量评估等。

*社会功能评估：日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、职业能力、社会参与能力等。

*生活环境评估：对患者家庭及工作环境进行评估，为环境改造和社区回归做准备。

2.评估方法：采用标准化的评估量表、仪器测量、观察法、访谈法等相结合。评估人员应经过专业培训，确保评估结果的准确性和可靠性。

3.评估记录：详细记录评估过程、结果、发现的主要问题，并进行总结分析。

（三）康复诊断与康复目标设定

1.康复诊断：根据全面康复评估结果，明确患者存在的主要功能障碍、障碍的性质、程度及其原因，作出康复诊断。康复诊断应体现功能障碍的特点。

2.康复目标设定：

*短期目标：通常指在数周内（如1-4周）可达到的具体、可测量的功能改善目标。

*长期目标：通常指在数月或数个疗程内可达到的，与患者回归家庭、社会或工作相关的功能性目标。

*目标设定应遵循SMART原则：Specific（具体的）、Measurable（可测量的）、Achievable（可实现的）、Relevant（相关的）、Time-bound（有时限的）。

（四）康复治疗计划制定与实施

1.治疗计划制定：根据康复诊断和康复目标，结合患者的年龄、体质、兴趣及家庭社会条件，制定个体化的综合康复治疗计划。内容包括：

*选择适宜的康复治疗技术与方法（如物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程、传统康复治疗等）。

*明确各项治疗的频率、强度、持续时间和疗程。

*预期治疗效果及可能出现的不良反应。

*治疗过程中的注意事项。

2.治疗计划实施：

*治疗师应严格按照康复治疗计划进行操作，确保治疗的安全性和有效性。

*在治疗过程中，密切观察患者反应，及时与康复医师沟通。

*向患者及家属解释治疗目的、方法和注意事项，争取其积极配合