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下腔静脉狭窄护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，因“双下肢肿胀、乏力3个月，加重伴腹壁静脉曲张1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“肝癌病史2年”，曾行介入栓塞治疗3次，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟1年，少量饮酒史20年，已戒酒2年。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左下肢肿胀，呈凹陷性，伴轻度乏力，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，未予重视。2个月前肿胀蔓延至右下肢，自行口服“利尿剂”（具体不详）后症状无明显改善。1周前出现腹壁静脉曲张，呈“海蛇头”样改变，伴腹胀、食欲减退，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行下肢静脉超声提示“双下肢深静脉血栓形成（不完全性）”，下腔静脉CTA提示“下腔静脉近右心房入口处狭窄，狭窄程度约75%，伴附壁血栓形成”，门诊以“下腔静脉狭窄、双下肢深静脉血栓形成、肝癌术后”收入我科。

（三）既往史与个人史、家族史

既往史：2023年1月因“原发性肝癌”在我院行肝动脉介入栓塞治疗，术后恢复可；2023年8月、2024年5月分别行第2、3次介入栓塞治疗，术后定期复查肝功能及肿瘤标志物，甲胎蛋白（AFP）维持在15-20ng/ml。否认外伤史、手术史（除肝癌介入治疗外），否认输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，吸烟30年，每日20支，2024年3月戒烟；饮酒20年，每日约2两白酒，2023年1月戒酒。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健康，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，以脐为中心向四周放射，呈“海蛇头”样，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢肿胀，以膝以下明显，左下肢较右下肢肿胀明显，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及，双侧Homans征阴性，双侧足背感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）18ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。

2.影像学检查：下肢静脉超声（2025年3月8日，门诊）：双侧gu静脉、腘静脉管腔增宽，内可见低回声充填，CDFI示血流信号充盈缺损，提示双下肢深静脉血栓形成（不完全性）；下腔静脉CTA（2025年3月9日，门诊）：下腔静脉近右心房入口处管腔狭窄，狭窄段长约2.5-，狭窄程度约75%，狭窄处可见附壁血栓形成，血栓长度约1.8-，双侧髂静脉、gu静脉未见明显狭窄，双下肢深静脉内可见造影剂充盈缺损。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）护理评估与诊断

1.护理评估：患者目前存在双下肢肿胀、腹壁静脉曲张，D-二聚体升高，下腔静脉CTA提示下腔静脉狭窄伴附壁血栓、双下肢深静脉血栓形成；患者因病情反复及对疾病预后担忧，存在焦虑情绪；食欲减退，营养摄入不足；对下腔静脉狭窄相关疾病知识及自我护理方法缺乏了解。

2.护理诊断：（1）体液过多与下腔静脉狭窄导致静脉回流受阻有关；（2）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、皮肤张力增加有关；（3）焦虑与病情复杂、担心预后有关；（4）营养失调：低于机体需要量与腹胀、食欲减退有关；（5）知识缺乏缺乏下腔静脉狭窄疾病知识及自我护理方法；（6）有血栓脱落致肺栓塞的风险与下腔静脉及双下肢深静脉血栓形成有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：（1）患者双下肢肿胀程度减轻，下肢周径较入院时减少1-