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下肢创伤性切断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，汉族，初中文化，职业为建筑工人。于2025年5月12日14时30分因“高处坠落致右下肢离断3小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，表情痛苦，烦躁不安，由工友护送就诊，家属随后赶到。

（二）现病史

患者当日在建筑工地X楼脚手架作业时，不慎失足坠落，右侧下肢被地面堆放的钢筋贯穿并切割，导致右下肢自膝关节下方约5-处完全离断。受伤后患者出现剧烈疼痛，伤口持续大量出血，色鲜红，自行按压止血效果不佳。工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达现场后给予右大腿根部止血带结扎止血、建立静脉通路快速补液，并将离断肢体用无菌敷料包裹后放入冷藏保温箱一同转运。转运途中患者出现头晕、出冷汗、面色苍白等症状，测血压85/50mmHg，心率125次/分。急诊送入我院后，立即开通绿色通道，完善相关检查，以“右下肢创伤性切断、失血性休克前期”收入骨科重症监护病房。

（三）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制情况尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重70kg。患者神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，弹性差。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。左下肢无异常，四肢末梢循环稍差，甲床充盈时间约3秒。

2.**局部评估：右下肢自膝关节下方约5-处完全离断，断端可见大量新鲜创面，肌肉、肌腱、血管、神经断端外露，创面污染较重，可见少量泥沙样异物。离断肢体已由急救人员妥善保存，外观完整，无明显additional损伤。右大腿根部可见止血带结扎痕迹，松紧度适中，distal肢体皮肤苍白、冰凉，无感觉及运动功能。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，红细胞压积28%，血小板计数150×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐110μmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。血气分析：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：右下肢X线片示：右膝关节下方5-处骨质连续性中断，骨折端粉碎，可见多枚碎骨片，周围软组织肿胀明显，未见金属异物影。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图示：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段无明显异常改变。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，育有一儿一女，均在读中学，妻子为家庭主妇。患者入院后因突然遭受严重创伤及肢体离断，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，反复询问“我的腿还能接上吗？”“以后还能干活吗？”，对疾病预后充满担忧。家属情绪同样紧张，迫切希望得到最佳治疗和护理。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来沉重负担。患者与工友关系融洽，工友们多次前来探望，给予精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足的风险：与下肢创伤性切断导致大量失血有关。

2.急性疼痛：与肢体离断、创伤刺激有关。

3.焦虑与恐惧：与突然受伤、肢体残缺、担心预后及治疗费用有关。

4.有感染的风险：与创面污染、组织损伤、机体抵抗力下降有关。

5.组织灌注不足：与失血性休克、血管损伤有关。

6.躯体活动障碍：与肢体离断、术后疼痛、制动有关。

7.营养失调：低于机体需要量