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下肢端皮肤良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，退休教师，因“发现右侧小腿外侧肿物5年，进行性增大伴*局部红肿疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者否认吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，自理能力评分Barthelx85分，属轻度依赖。

（二）主诉与现病史

患者5年前无意中发现右侧小腿外侧有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予特殊处理。此后肿物缓慢增大，近1周来因穿着紧身裤子摩擦后出现*局部红肿，伴持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊查体示右侧小腿外侧肿物约3.5-×2.5-×2.0-大小，质地韧，边界清，活动度可，表面皮肤发红，皮温稍高，压痛（+），无波动感。门诊以“右侧小腿皮脂腺囊肿伴感染”收入院。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史。个人史无特殊，已婚，育有1子1女，均体健。

（四）身体评估

T：37.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。

专科情况：右侧小腿外侧距外踝上10-处可见一3.5-×2.5-×2.0-大小肿物，呈椭圆形，质地韧，边界清晰，活动度良好，与深部组织无粘连。肿物表面皮肤发红，范围约4-×3-，皮温较周围皮肤高0.8℃（用红外测温仪测量），压痛明显，无波动感，无破溃及渗液。右侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动有力，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白25mg/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

2.影像学检查：右侧小腿超声检查示：右侧小腿外侧皮下可见一3.4-×2.3-×1.9-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无增强，CDFI示结节内部及周边可见少量血流信号，未见明显脓肿形成。

3.病理穿刺活检：于肿物边缘取0.2-×0.2-组织送检，病理报告示：皮脂腺囊肿，囊壁由复层鳞状上皮构成，囊内可见角质碎屑，周围少量炎性细胞浸润，未见癌细胞。

（六）心理社会评估

患者因肿物增大伴疼痛影响睡眠，担心肿瘤性质及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。患者家属对疾病认知不足，担心术后恢复情况，希望得到详细的健康指导。患者平时与子女同住，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能承担治疗费用。

（七）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与皮脂腺囊肿压迫*局部皮肤及感染有关。

2.急性疼痛：与囊肿感染炎症刺激有关。

3.体温过高：与囊肿感染引起的全身炎症反应有关。

4.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：与对皮脂腺囊肿的病因、治疗及术后护理知识不了解有关。

6.有血糖升高的风险：与感染应激及糖尿病病史有关。

7.有术后伤口感染的风险：与糖尿病、*局部感染及手术创伤有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

患者住院期间感染得到控制，疼痛缓解，体温恢复正常，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及术后护理要点；术后伤口愈合良好，无并发症发生，顺利出院。

（二）具体护理目标与措施计划

1.皮肤完整性受损

目标：住院期间*局部皮肤红肿消退，未发生皮肤破溃。

措施计划：①保持*局部皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压肿物；②遵医嘱*局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次；③观察*局部皮肤红肿范围、皮温变化及肿物大小变化，每日记录。

2.急性疼痛

目标：患者疼痛评分由入院时6分降至3分以下。

措施计划：①评估疼痛程度，采用NRS评分法，每4小时评估1次；②指导患者采取舒适体位，避免压迫右侧小腿；③遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12