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下肢多处扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，因“下楼梯时不慎摔倒致双下肢疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年8月15日10:00入院。患者神志清楚，精神状态尚可，自述无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。平素体健，日常生活可完全自理，从事办公室行政工作，日均行走约3000步。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时因楼梯湿滑不慎踩空，身体向右侧倾斜后摔倒，双下肢先着地。当即感双侧踝关节、右侧膝关节及右侧髋关节剧烈疼痛，呈刺痛样，疼痛评分（NRS）为8分，伴明显肿胀、皮肤发红，无法站立及行走。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行双下肢X线检查示：双侧踝关节、右侧膝关节、右侧髋关节未见骨折征象；急诊超声检查示：双侧踝关节腔少量积液，右侧膝关节腔积液（深度约1.2-），右侧髋关节周围软组织肿胀，肌间血肿形成（大小约3.5-×2.0-）。急诊以“下肢多处扭伤”收入骨科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

1.双侧踝关节：双侧踝关节均有明显肿胀，以左侧外踝及右侧内踝为著，肿胀范围约左侧10-×8-，右侧12-×9-；皮肤温度较健侧升高约1.5℃，皮色潮红；双侧踝关节压痛明显，按压时患者疼痛加剧，NRS评分升至9分；踝关节主动活动受限，跖屈、背伸、内翻、外翻均无法完成，被动活动时疼痛明显；足背动脉搏动双侧均有力，对称，足趾末梢血运良好，感觉正常，活动可。

2.右侧膝关节：右侧膝关节肿胀明显，肿胀范围约15-×10-，髌骨上缘3-处周径较健侧增粗4-；皮肤温度升高约2℃，皮色发红；膝关节压痛广泛，以内侧副韧带附着点及髌骨下缘为甚；浮髌试验阳性；膝关节主动屈伸活动受限，屈肘最大角度约30°，伸膝无法达到0°（存在5°屈曲畸形）；被动屈伸时疼痛剧烈，NRS评分8分；足背动脉搏动正常，末梢血运良好。

3.右侧髋关节：右侧髋关节周围软组织肿胀，肿胀范围约18-×12-，以腹gu沟区及大转子周围为著；皮肤温度升高约1℃；腹gu沟中点处压痛明显，大转子叩击痛阳性；髋关节主动活动受限，屈曲、后伸、内收、外展及旋转均无法完成，被动活动时疼痛明显；下肢长度测量：双侧髂前上棘至内踝尖距离相等，未发现短缩畸形；足背动脉搏动正常，末梢血运良好。

4.其他部位：全身皮肤黏膜无破损、出血点，淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见明显异常；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月15日急诊行双下肢X线片（DR）示：双侧踝关节、右侧膝关节、右侧髋关节骨质结构完整，未见骨折线及脱位征象，关节间隙正常。

2.超声检查：2025年8月15日急诊行双下肢超声检查示：双侧踝关节腔可见少量液性暗区，深度约0.3-0.4-；右侧膝关节腔液性暗区深度约1.2-，内透声可；右侧髋关节周围软组织增厚，回声不均匀，可见一大小约3.5-×2.0-的低回声区，边界欠清，考虑肌间血肿形成；双侧下肢深静脉未见血栓形成，血流信号良好。

3.实验室检查：血常规示：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能示：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为中年女性，平时生活自理能力强，突然因外伤导致下肢活动受限，需卧床休息，担心影响工作及日常生活，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情恢复时间，对治疗及护理配合度尚可，但情绪略显烦躁。家属陪伴在旁，给予充分支持，经济条件良好，医疗费用无压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下肢多处软组织损伤、关节腔积液、肌间血肿有关。

2.肢体肿胀：与软组织损伤后毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀导致下肢活动受限有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及影响日常生活、工作有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与卧床时间长、*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏：与对下肢扭伤的康复知识、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者下肢疼痛明显缓解，NRS评分降至4分以下。

双侧踝关节、右侧膝关节及髋关节肿胀有所减轻，皮肤温度接近正常。

患者掌握正确的卧床体位及翻身方法，皮肤完整无破损。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

2.长期目标（入院4-14天）：

患者下肢疼痛基本消失，NRS评分降至2分以下或完全无痛。

下肢肿胀完全消退，关节活动度逐渐恢复，双侧踝关节可完成跖屈、背伸等基本动作，右侧