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下肢肌腱损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，35岁，公司职员，因“运动后左足跟部疼痛、肿胀伴活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者身高178-，体重75kg，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术及外伤史，无药物过敏史。平日喜好篮球运动，每周运动2-3次，每次约1小时。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日下午4时在篮球场上进行急停跳跃动作时，突感左足跟部“啪”的一声响，随即出现剧烈疼痛，呈刺痛样，VAS疼痛评分8分，伴*局部迅速肿胀，无法站立及行走。休息后疼痛无缓解，遂由同事送至我院急诊。急诊行左足跟部超声检查提示：左跟腱连续性中断，断端间距约1.5-，周围软组织肿胀。为进一步治疗，以“左跟腱断裂”收住骨科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，二便正常，睡眠因疼痛受影响，夜间入睡困难。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，作息规律，饮食均衡，喜好运动。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左足跟部明显肿胀，皮肤张力增高，*局部皮肤发红，皮温较对侧升高约1℃。跟腱走行区可触及明显凹陷感，压痛剧烈，范围约3-×4-。左踝关节主动跖屈活动丧失，被动跖屈及背伸活动受限，左足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无明显异常。Thompson试验阳性（患者俯卧位，挤压小腿三头肌时，左足跖屈动作消失，右足正常）。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均未见异常。

2.影像学检查：左足跟部超声（2025年3月10日急诊）：左跟腱于跟骨附着点上方约2-处连续性中断，断端回声紊乱，可见液性暗区，断端间距约1.5-，周围软组织增厚，回声增强，提示左跟腱完全断裂伴周围软组织肿胀。左踝关节X线片（2025年3月10日）：左跟骨形态正常，未见骨折征象，踝关节间隙正常，排除骨折。左踝关节MRI（2025年3月11日）：左跟腱断裂，断端可见明显信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，断端间距约1.6-，周围软组织水肿明显，踝关节腔内未见明显积液，进一步明确跟腱断裂的部位、程度及周围软组织情况。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左足跟部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及日常活动；左踝关节活动受限，无法站立行走，日常生活自理能力评分（Barthelx）40分，属于中度依赖。患肢肿胀明显，存在皮肤完整性受损风险。

2.心理状态评估：患者因突发损伤导致运动受限，担心预后及恢复时间，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。同时因疼痛及活动不便，情绪较为烦躁。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及父母对其关心照顾周到，单位同事也给予了一定的关心和帮助，社会支持系统良好。但患者担心住院及治疗影响工作，存在一定的经济及工作压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与跟腱断裂及软组织损伤有关。

2.肢体活动障碍：与跟腱断裂、疼痛及治疗限制有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及影响工作生活有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与患肢肿胀、制动及*局部压迫有关。

5.知识缺乏：与对跟腱断裂的治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛