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下肢肌肉损伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，某公司职员，因“左下肢肌肉损伤术后8个月，反复肿胀、疼痛伴活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平时喜好篮球运动，每周运动3-4次，每次约2小时。

（二）现病史

患者于2024年7月5日在篮球比赛中不慎扭伤左膝关节，当即感左膝疼痛剧烈，活动受限，遂前往当地医院急诊就诊。体格检查示左膝关节肿胀明显，压痛阳性，浮髌试验阳性，侧方应力试验及抽屉试验未查及明显异常。急诊行左膝关节X线检查示：左膝关节未见骨折征象。进一步行左膝关节磁共振成像（MRI）检查提示：左gu四头肌肌腱远端部分撕裂，左膝关节腔及髌上囊积液。当日行“左gu四头肌肌腱修补术”，术后予石膏托固定左膝关节于伸直位4周，期间卧床休息，未进行系统康复锻炼。拆除石膏后患者自行下床活动，逐渐出现左下肢肿胀、疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解。近3个月来上述症状反复加重，左膝关节活动范围逐渐减小，行走时呈跛行步态，为求进一步系统治疗及康复护理，遂来我院就诊，门诊以“左下肢肌肉损伤后遗症”收入院。

（三）专科检查

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，体重x（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，心肺腹检查未见明显异常。专科检查：左下肢明显肿胀，以膝关节为中心，周径较右下肢粗3.5-（髌骨上缘10-处测量：左膝42-，右膝38.5-）；左膝关节周围皮肤温度稍高于对侧，皮色潮红；左膝关节压痛广泛，以内侧关节间隙及gu四头肌肌腱附着点处压痛最为明显，压痛评分（VAS）7分；左膝关节活动度受限：主动屈曲90°，被动屈曲110°，伸直-5°（右膝主动屈曲135°，被动屈曲145°，伸直0°）；左gu四头肌肌力3级（右gu四头肌肌力5级），左腘绳肌肌力4级（右腘绳肌肌力5级）；左下肢感觉功能正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（四）辅助检查

入院后完善相关辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。左膝关节MRI复查示：左gu四头肌肌腱修补术后改变，肌腱连续性良好，*局部信号稍增高；左膝关节腔及髌上囊少量积液；左gu四头肌肌肉组织信号不均匀，肌纤维略变细。下肢血管彩色多普勒超声检查示：左下肢动脉血流通畅，未见狭窄或闭塞；左下肢深静脉未见血栓形成，静脉瓣膜功能良好，探头加压后管腔可完全闭合。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者当前疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在左膝关节周围，活动后疼痛加剧，休息后可缓解，夜间睡眠时疼痛无明显加重。患者表示疼痛影响其日常活动及情绪，存在焦虑情绪。

2.肢体功能评估：左下肢肿胀明显，膝关节活动度受限，gu四头肌肌力下降，导致患者行走困难，呈跛行步态，日常生活能力评分（ADL）65分，属于中度依赖，需他人协助完成部分日常活动，如上下楼梯、洗澡等。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行心理评估，SAS评分58分，提示轻度焦虑；SDS评分52分，提示无明显抑郁。患者因下肢疼痛、活动受限，担心影响工作及日后运动能力，表现出焦虑、烦躁情绪，对康复治疗的信心不足。

4.健康知识掌握程度评估：通过与患者沟通了解到，患者对下肢肌肉损伤后遗症的病因、康复治疗方法、自我护理要点等知识掌握较少，术后未进行系统康复锻炼，自行活动方式不当，导致症状反复加重。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与左下肢肌肉损伤后炎症反应、肌肉痉挛及关节活动受限有关。

2.肢体活动障碍：与左gu四头肌肌力下降、膝关节活动度受限及疼痛有关。

3.焦虑：与疼痛反复发作、担心康复效果及影响日常生活和工作有关。

4.知识缺乏：缺乏下肢肌肉损伤后遗症的康复护理知识及正确的功能锻炼方法。

5.有皮肤完整性受损的风险：与左下肢肿胀、活动受限导致*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

（1）患者左下肢肿胀明显减轻，髌骨上缘10-处左膝周径较入院时减少2-以上。

（2）患者疼痛程度缓解，VAS评分降至4分以下。

（3）左膝关节活动度改善，主动屈曲达到100