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下肢结缔组织肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，农民，因“发现右下肢肿块3年，进行性增大伴疼痛2个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因发现右大腿外侧一约2-×3-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿及发热等不适，未予重视及诊治。近2个月来，患者自觉肿块明显增大，增至约5-×6-，伴右下肢活动时隐痛，休息后可稍缓解，夜间痛不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下肢软组织肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无家族性肿瘤病史。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科查体：右大腿外侧可触及一约5-×6-大小肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连明显，*局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常，压痛（+），无叩击痛。右下肢感觉正常，肌力V级，肌张力正常，髋关节、膝关节及踝关节活动度正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：右下肢彩色多普勒超声示：右大腿外侧肌层内可见一大小约5.2-×5.8-×4.5-的低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。右下肢MRI平扫+增强示：右大腿外侧肌群内见类圆形异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，病灶大小约5.3-×6.0-×4.6-，周围肌间隙模糊，可见少量渗出信号，未见明显骨侵犯及血管神经受压征象。全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。胸部CT平扫示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后在*局麻下行右下肢肿块穿刺活检术，病理结果示：（右大腿）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为低度恶性纤维肉瘤。免疫组化：Vimentin（+），S-100（-），CK（-），EMA（-），CD34（-），Ki-67x约15%。

（四）病情评估

根据患者的病史、查体及辅助检查结果，目前诊断为：右下肢低度恶性纤维肉瘤（T2N0M0，Ⅱ期）。患者存在的主要问题包括：①右下肢肿块及疼痛，影响肢体活动；②对疾病及手术的担忧，存在焦虑情绪；③缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及神经有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后恢复有关。

3.知识缺乏：缺乏下肢结缔组织肿瘤的疾病知识、手术相关知识及术后康复知识。

4.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、术后长期卧床或肢体活动受限有关。

5.有下肢深静脉血栓形成的风险：与手术创伤、术后卧床活动减少、血液高凝状态有关。

6.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理。

3.患者及家属掌握疾病相关知识、手术相关知识及术后康复知识。

4.患者术后皮肤完整