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下肢静脉功能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张桂兰，女，65岁，退休教师，因“双下肢肿胀、乏力3年，加重伴皮肤色素沉着1月”于2025年8月10日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有慢性支气管炎病史5年，否认药物过敏史。平素生活能自理，育有2子1女，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢肿胀，以小腿为主，伴乏力感，长时间站立或行走后症状加重，休息并抬高患肢后可缓解，未予系统诊治。1月前患者因长时间行走后上述症状明显加重，双下肢肿胀持续不缓解，右侧小腿下1/3处出现皮肤色素沉着，呈棕褐色，无瘙痒、破溃，无畏寒发热，无胸闷气促。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双下肢静脉功能不全”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：慢性支气管炎病史5年，每年冬季反复发作，予止咳化痰药物治疗后可缓解；否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；退休前从事教师工作，长期站立授课，每日站立时间约6-8小时；平素运动量较少，每日散步约20分钟。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：双下肢对称，无畸形。双下肢皮肤温度正常，右侧小腿下1/3至踝部皮肤呈棕褐色色素沉着，边界欠清，皮肤干燥，无脱屑、破溃及渗液。双下肢指压痕阳性（+），右侧较左侧明显，右侧小腿周径（膝下10-处）38-，左侧35-；右侧踝周径26-，左侧24-。双足背动脉搏动良好，双侧Homans征阴性，Pratt征阳性（右侧明显）。

（五）辅助检查

1.下肢静脉超声（2025年8月10日，我院）：双侧gu静脉、腘静脉管腔通畅，内膜光滑，右侧大隐静脉瓣膜功能不全（重度），反流时间8.5秒；左侧大隐静脉瓣膜功能不全（中度），反流时间5.2秒；双侧小隐静脉瓣膜功能不全（轻度），反流时间2.1秒。未见血栓形成。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。空腹血糖5.4mmol/L，血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

3.心电图（2025年8月10日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。

4.胸部X线片（2025年8月10日，我院）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常。

（六）评估总结

患者为老年女性，有长期站立工作史，结合双下肢肿胀、乏力、皮肤色素沉着等临床表现及下肢静脉超声检查结果，目前诊断明确为“双下肢静脉功能不全（右侧重度，左侧中度）”。患者存在双下肢体液过多、活动耐力下降、皮肤完整性受损风险等问题，同时对疾病相关知识缺乏了解，需制定全面的护理计划以改善症状、预防并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与下肢静脉瓣膜功能不全导致静脉回流受阻有关。

2.活动无耐力与下肢肿胀、乏力有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与下肢皮肤色素沉着、干燥、静脉高压有关。

4.焦虑与担心疾病预后、治疗效果有关。

5.知识缺乏与对下肢静脉功能不全的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢肿胀明显减轻，右侧小腿周径（膝下10-处）降至36-以下，踝周径降至24-以下；左侧小腿周径降至34-以下，踝周径降至23-以下。

2.患者活动耐力逐渐提高，能独立完成每日30分钟的室内活动，无明显乏力感。

3.患者住院期间下肢皮肤保持完整，无破溃、感染等并发症发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握下肢静脉功能不全的相关知识