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小儿重型颅脑损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，男，3岁，体重14kg，于202X年X月X日10:00因“高处坠落致意识障碍1小时”急诊入院。患儿系独生子女，父母均为普通职员，家庭经济状况良好，无既往疾病史、手术史及过敏史。

（二）受伤经过

据家属主诉，患儿入院前1小时在自家阳台玩耍时，不慎从1.8米高的阳台护栏缝隙坠落，右侧头部先着地，落地后立即出现哭闹，随后意识逐渐模糊，呼之不应，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血，无抽搐、大小便失禁。家属立即拨打120急救电话，急救人员到场后给予吸氧（氧流量5L/min）、建立静脉通路（生理盐水250ml静脉滴注），途中监测生命体征：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度93%，GCS评分（小儿版）7分（睁眼2分，哭叫无应答1分，肢体对疼痛刺激回缩4分），遂以“重型颅脑损伤”收入我院小儿神经外科。

（三）入院时病情评估

意识状态：呈浅昏迷状态，GCS评分7分，对大声呼唤无反应，疼痛刺激下可出现肢体回缩动作，无自主活动；双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝；角膜反射、吞咽反射减弱，咳嗽反射存在。

生命体征：体温38.1℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度94%（持续吸氧5L/min）；呼吸节律尚规整，无呼吸暂停或潮式呼吸；心率齐，心音有力，无杂音；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

神经系统体征：四肢肌张力增高，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级；右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性；颈抵抗可疑阳性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

其他体征：头部右侧颞部可见约3cm×4cm皮下血肿，局部皮肤青紫，无皮肤破损；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；腹平软，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀、压痛；膀胱充盈，无尿失禁。

（四）辅助检查结果

影像学检查：入院1小时内完成头颅CT检查，示右侧额颞叶脑挫伤，脑内血肿范围约15ml（位于右侧额颞叶，边界欠清，密度不均匀），右侧硬膜下血肿约20ml（沿右侧颅骨内板下分布，呈新月形高密度影），中线结构向左移位约0.5cm；颅骨X线片示右侧颞骨线性骨折，无颅骨凹陷；胸部X线片示双肺纹理增粗，无明显实变影。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L（肝肾功能正常）；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L（低钾血症）；血糖6.8mmol/L（应激性高血糖）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒（均正常）。

其他检查：心电图示窦性心动过速（心率128次/分），无ST-T段异常；床旁脑电图示弥漫性慢波增多，无癫痫波发放。

（五）入院诊断

重型闭合性颅脑损伤：①右侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿（15ml）；②右侧硬膜下血肿（20ml）；③右侧颞骨线性骨折；④脑疝前期（中线移位0.5cm）。

低钾血症（血钾3.4mmol/L）。

应激性高血糖（血糖6.8mmol/L）。

肺部感染（双肺湿啰音）。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与右侧额颞叶脑挫伤、颅内血肿导致颅内压增高有关；患儿目前GCS评分7分，呈浅昏迷状态，对刺激反应迟钝，符合该诊断。

（二）有脑组织灌注不足的风险

与颅内血肿压迫脑组织、颅内压增高（预计颅内压15mmHg）导致脑血流减少有关；患儿存在中线结构移位，若颅内压持续升高，可能进一步加重脑组织缺血缺氧，需警惕该风险。

（三）有窒息的风险

与意识障碍导致咳嗽反射、吞咽反射减弱有关；患儿入院时伴呕吐，且双肺闻及湿啰音，若痰液或呕吐物堵塞气道，易引发窒息，需重点防范。

（四）营养失调：低于机体需要量

与意识障碍不能经口进食、创伤后机体高代谢（应激状态下热量需求增加20%-30%）有关；患儿目前禁食，每日仅通过静脉输注生理盐水补充液体，无法满足14kg小儿每日1400kcal的热量需求，长期易致营养失衡。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与意识障碍、长期卧床（活动能力丧失）、局部皮肤受压（骨突部位血流灌注减少）有关；患儿体重14kg，枕部、肩胛部、骶尾部等骨突部位易受压，