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心血管疾病心理个案护理——以患者张某为例

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，52岁，汉族，高中班主任，已婚，育有1子（现外地上大学），家庭月收入约8000元（妻子为家庭主妇，无固定收入）。患者身高175cm，体重78kg，体重指数（BMI）25.4kg/m2，属于超重范围。患者有20年吸烟史，每日吸烟约10支，偶有饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml），平时因工作繁忙，作息不规律，经常熬夜备课，缺乏运动。

（二）现病史

患者于202X年X月X日08:00无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷，无放射痛，自行服用硝酸甘油片0.5mg后症状未缓解，疼痛持续约2小时后，由家属急送至某三甲医院心血管内科就诊。入院时主诉“持续性胸痛2小时，服用硝酸甘油无效”，急性病容，表情痛苦，坐立不安。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压158/95mmHg，神志清楚，精神紧张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78.5%，淋巴细胞20.3%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板235×10?/L；心肌酶谱示肌钙蛋白I8.7ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值109-245U/L）；凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（正常参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2）；血脂示总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。

心电图检查：入院时示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，符合急性前壁心肌梗死改变；入院后6小时复查心电图，V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波开始倒置，提示心肌缺血症状有所改善。

入院诊断：急性前壁心肌梗死（STEMI）、高血压病2级（很高危）、混合型高脂血症。入院后立即给予“尿激酶150万U静脉溶栓治疗”，同时予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服抗血小板，低分子肝素钙4000U皮下注射抗凝，美托洛尔缓释片23.75mg口服控制心率，依那普利片5mg口服控制血压，阿托伐他汀钙片20mg口服调脂稳定斑块等治疗。

（三）既往史

患者有8年高血压病史，最高血压165/100mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，但未定期监测血压，近半年因工作繁忙，偶尔漏服药物；有5年高脂血症病史，未规律服药，仅通过“减少油腻饮食”自行控制；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

（四）心理状态评估

入院当天采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行心理状态评估，同时结合访谈法了解其心理需求。

SAS评估：患者得分为65分（正常参考值＜50分为无焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑。访谈中患者表现为坐立不安，反复询问医护人员“我这个病会不会突然死人”“以后还能不能站在讲台上教书”，对治疗方案持怀疑态度，首次静脉穿刺时因紧张出现肢体僵硬，拒绝配合操作。

SDS评估：患者得分为58分（正常参考值＜53分为无抑郁，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），属于轻度抑郁。患者提及“家里孩子还在上大学，每月要2000元生活费，我要是倒下了，妻子一个人撑不起家”“我带的是高三毕业班，现在正是关键时期，住院这么久，学生的成绩肯定会受影响，学校会不会找别人替代我的位置”，说话时语气悲观，情绪低落，入院当天仅进食少量米粥（约100ml），晚餐未进食。

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