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心脏电复律术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，56岁，已婚，退休教师，因“阵发性房颤反复发作3年，加重伴胸闷、气促3天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、心肌病、甲状腺疾病病史，否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病遗传史。

（二）病史采集

患者3年前无明显诱因出现阵发性心房颤动，发作时表现为心悸、胸闷，持续数小时后可自行转复为窦性心律，未规律治疗。近1年发作频率逐渐增加，平均每月发作2-3次，每次持续1-2天，发作时口服美托洛尔片25mg可缓解。3天前患者情绪激动后再次出现房颤，伴胸闷、气促，活动后症状加重，休息后无明显缓解，自测心率130-140次/分，为进一步治疗就诊入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉“胸口发闷、心里慌得厉害，稍微动一下就喘”，夜间因胸闷影响睡眠，进食量较平时减少约1/3。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏132次/分（心律绝对不齐，第一心音强弱不等），呼吸22次/分，血压158/95mmHg，体重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2。神志清楚，急性病容，表情焦虑。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界无扩大，心率132次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：心房颤动，心室率130-135次/分，ST-T段无明显压低或抬高，未见病理性Q波。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐88μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/mL，均未见明显异常。

心脏超声（入院前1周外院）：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径32mm，左心室射血分数62%，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，房室间隔连续性完整，未见心包积液。

甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，均在正常参考范围，排除甲亢性心脏病。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0（入院时，尚未开始规范抗凝），活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）手术相关评估

患者入院后，医生根据其病情评估电复律适应证与禁忌证：患者房颤持续时间3天，心脏超声未见左心房血栓（外院检查），左心室射血分数正常，无急性心肌梗死、电解质紊乱、严重心力衰竭等禁忌证，CHA?DS?-VASc评分2分（男性1分+高血压1分+糖尿病1分，总2分），符合心脏电复律指征。术前遵医嘱口服华法林钠片3mg每日1次抗凝治疗3周，术前1天复查INR2.1，达到电复律抗凝要求（INR2.0-3.0），于入院后第22天在全麻下行同步直流电复律术，术中以150J能量电击1次，成功转复为窦性心律，术后返回心内科病房继续治疗与护理。

二、护理问题与诊断

（一）潜在并发症：恶性心律失常（室颤、室速）

与心脏电复律后心肌兴奋性异常、原发病房颤导致的心肌电活动不稳定相关。患者术后心肌处于应激状态，可能出现心肌细胞兴奋性、自律性改变，存在发生室颤、室速等恶性心律失常的风险，表现为突发心悸、胸闷、头晕、意识障碍等症状。

（二）潜在并发症：心力衰竭

与房颤发作时心室率过快导致心肌耗氧量增加、电复律后心功能尚未完全恢复相关。患者术前因房颤已出现胸闷、气促症状，若术后心