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心脏术后心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休教师，身高172cm，体重70kg。患者既往体健状况一般，有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。患者无吸烟、饮酒史，家族中无心脏病遗传史。

（二）病史资料

患者因“活动后胸闷、气促2个月，加重1周”入院。入院前2个月，患者在快走或爬楼梯3层后出现胸闷、气促症状，休息5-10分钟后可缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，日常轻微活动（如穿衣、洗漱）后即出现胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位才能入睡，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）”收入心内科。

入院后完善相关检查，心脏超声提示：主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.8cm2），左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）42%；心电图示：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）；实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），脑钠肽（BNP）1200pg/mL（正常参考值0-100pg/mL），血常规、肝肾功能、电解质等指标基本正常。

经心内科团队评估后，认为患者具备手术指征，无绝对手术禁忌证，于入院第7天转入心外科，在全身麻醉体外循环下行了“主动脉瓣置换术”。手术过程顺利，术中出血量约300mL，输注红细胞2单位，血浆200mL。术后安返心外科ICU，给予呼吸机辅助通气、心电监护、抗感染、补液、营养支持等治疗。

（三）身体评估

术后第1天，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量450mL，呼吸频率14次/分，吸入氧浓度40%），血氧饱和度（SpO?）96%-98%。体温37.8℃，脉搏105次/分，血压125/75mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH?O（正常参考值5-12cmH?O）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心音有力，律齐，心率105次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。双下肢无明显水肿，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

术后第3天，患者出现呼吸困难加重，烦躁不安，SpO?降至88%（吸入氧浓度调至60%后）。查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，血压110/70mmHg，CVP16cmH?O。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，偶闻及哮鸣音。心音稍弱，律齐，心率120次/分，杂音较前无明显变化。腹膨隆，肠鸣音消失。双下肢轻度水肿，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。

（四）辅助检查

实验室检查：术后第3天复查，血常规：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50%-70%）；cTnI0.8ng/mL；BNP2500pg/mL；血生化：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血肌酐130μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常参考值0-40U/L）。

影像学检查：胸部X线片示：双肺门影增大，双肺中下野可见大片状模糊阴影，心影增大（心胸比0.62），符合心力衰竭合并肺部感染表现；心脏超声示：左心室舒张末期内径62mm，LVEF35%，主动脉瓣置换术后瓣功能良好，未见明显瓣周漏。

心电图：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段压低较前加重（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联）。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与心肌收缩力下降（术后心肌水肿、心肌损伤）、心脏负荷增加（容量负荷过重、肺部感染致肺动脉高压）有关。依据：患者术后第3天出现心率增快（120次/分），血压较前下降（110/70mmHg），LVEF降至35%，BNP升高至2500pg/mL，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间延长。

（二）气体交换受损