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心脏外科围手术期个案护理

一、案例背景与评估

（一）术前评估

一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，退休教师，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2。主诉“反复胸痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视；1周前胸痛发作频率增加，每日2-3次，持续时间延长至10-15分钟，伴胸闷、气短，活动后症状加重，遂来院就诊。

现病史

患者入院前3个月首次出现胸痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无大汗淋漓；1周前胸痛加重，发作时伴轻度呼吸困难，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。既往无咯血、晕厥史，无下肢水肿史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；无脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

身体评估

神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

辅助检查

（1）心电图：入院时心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值0-0.1ng/mL），暂未提示急性心肌梗死。

（3）心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径36mm（参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）58%（参考值50%-70%），室间隔厚度11mm（参考值8-11mm），左心室后壁厚度10mm（参考值8-11mm），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。

（4）冠脉造影：左主干狭窄30%，前降支近段狭窄85%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄65%，提示多支冠状动脉病变。

（5）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）；生化指标：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）；空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（参考值4%-6%）。

（二）术中评估

患者于入院后第5天行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，手术时长4小时20分钟，术中采用静脉复合麻醉，体外循环时间1小时50分钟，主动脉阻断时间55分钟。术中出血量约300mL，输注悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆200mL。术中生命体征：麻醉诱导后血压维持在90-110/60-70mmHg，心率60-80次/分，血氧饱和度98%-100%（体外循环期间通过人工肺维持），体温在体外循环期间降至32℃，复温后恢复至36.5℃。术中监测血气分析：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?150mmHg（参考值80-100mmHg，吸氧状态下），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），乳酸2.1mmol/L（参考值0.5-