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胸腰椎间盘突出症个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，48岁，已婚，农民，于2025年X月X日因“腰背部疼痛伴左下肢放射痛1月余，加重3天”入院。患者身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2，既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mg”口服，每日2次，入院时血压135/85mmHg，血压控制稳定。

（二）主诉

腰背部疼痛伴左下肢放射痛1月余，加重3天，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，日常活动受限，行走需他人搀扶。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，呈持续性，劳累后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，同时伴左下肢外侧放射痛，疼痛沿大腿外侧延伸至左足背，呈刺痛感，夜间平卧时疼痛尤为明显，严重影响睡眠（每晚仅能入睡3小时左右）。此前曾于当地卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予“布洛芬缓释胶囊”口服（具体剂量不详）及腰椎针灸、推拿理疗，治疗后症状缓解不明显。3天前患者弯腰搬重物（约10kg）后，腰背部及左下肢疼痛突然加重，左下肢放射痛加剧，无法独立站立（站立时间不足5分钟），行走需家属搀扶，为求进一步治疗来我院，门诊经腰椎MRI检查后以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入院。发病以来，患者精神状态差，食欲减退（每日进食量较发病前减少约1/3），大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行，无遗漏。

（五）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，由家属搀扶步入病房。

全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及左侧棘旁压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；左侧直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，加强试验（+）；右侧直腿抬高试验（-），抬高角度约70°；左小腿外侧及左足背皮肤感觉较对侧减退；左足背伸肌力4级，左踇背伸肌力4级，右侧肢体肌力均为5级；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，未引出病理反射。

（六）辅助检查

腰椎MRI（2025年X月X日，我院）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4/5椎间盘向左后方突出，突出径约5mm，相应层面左侧神经根受压，硬膜囊轻度受压；L5/S1椎间盘轻度膨出，相应层面硬膜囊略受压；腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄；脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。

腰椎CT（2025年X月X日，我院）：L4/5椎间盘向左后方突出，相应层面椎管矢状径约10mm，左侧侧隐窝狭窄；L5/S1椎间盘轻度膨出；腰椎椎体及小关节骨质增生。

实验室检查（2025年X月X日，我院门诊）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；生化常规：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，各项指标均在正常范围内。

（七）评估总结

患者张某为中年女性，因L4/5椎间盘向左后方突出压迫左侧神经根引发腰椎间盘突出症，合并5年高血压病史（血压控制良好）。当前核心问题为腰背部疼痛伴左下肢放射痛（VAS7分），躯体活动障碍导致行走需搀扶，睡眠及精神状态受影响；影像学检查明确病变部位及程度，无感染、凝血异常等手术禁忌证，暂以保守治疗为主。同时，患者对疾病预后存在担忧，表现出中度焦虑，且对疾病病因、治疗方案及康复锻炼知识认知不足，需在缓解症状的同时加强心理干预与健康教育。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与L4/5椎间盘向左后方突出压迫左侧神经根、神经根周围炎症反应及腰背部肌肉痉挛有关。证据支持：患者主诉腰背部持续性