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乙型病毒性肝炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，育有1子（12岁），从事建筑行业技术工作，高中文化程度。主诉“乏力、食欲减退伴尿黄1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，日常爬3层楼梯需中途休息2次；同时伴随食欲减退，每餐进食量较平时减少约1/3，厌油腻食物，进食后偶有腹胀；尿色逐渐加深至浓茶色，无腹痛、腹泻、恶心呕吐，无皮肤瘙痒、牙龈出血等症状，未自行服药治疗。2天前上述症状加重，乏力明显，卧床休息后仍感疲惫，尿黄未缓解，遂来我院就诊，门诊查肝功能示“ALT850U/L，AST620U/L，总胆红素58μmol/L”，以“乙型病毒性肝炎（活动期）”收入感染科病房。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史。幼年时曾因“感冒”接受输液治疗（具体药物不详），无药物过敏史。有乙肝家族史，母亲为乙肝病毒携带者（HBsAg阳性），父亲及儿子均已接种乙肝疫苗（抗-HBs阳性）。患者平时饮酒史10年，平均每日饮白酒约2两（50度），吸烟史20年，每日吸烟10-15支，入院后已自行戒烟戒酒。日常饮食不规律，因工作原因常错过正餐，喜食辛辣、油炸食物，运动量少（每周少于1次）。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2（正常范围）。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院当日患者主诉皮肤轻微瘙痒，夜间因乏力、瘙痒影响睡眠，睡眠时间约5小时。

（四）辅助检查

肝功能（入院当日）：ALT850U/L（正常参考值5-40U/L），AST620U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素58μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素32μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素26μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.5（正常参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L（正常参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（正常参考值40-150U/L）。

乙肝标志物（入院当日）：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，抗-HBs(-)，乙肝病毒前S1抗原(+)。

乙肝病毒载量（入院第2天）：HBVDNA6.8×10?IU/mL（正常参考值20IU/mL）。

血常规（入院当日）：白细胞4.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞4.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值130-175g/L），血小板120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值40%-75%）。

凝血功能（入院第2天）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（正常参考值0.8-1.2）。

腹部B超（入院第3天）：肝脏大小正常，形态规则，包膜光滑，肝实质回声增粗、不均匀，提示肝细胞损伤；肝内胆管无扩张，门静脉内径1.0cm（正常参考值1.3cm）；胆囊壁毛糙，壁厚0.3cm（正常参考值0.2cm），提示慢性胆囊炎；脾厚3.5cm（正常参考值4cm），未见肿大；腹腔内未见积液。

甲胎蛋白（AFP，入院第3天）：15ng/mL（正常参考值25ng/mL），排除肝癌风险。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与肝细胞受损导致能量代谢障碍、肝功能异常（ALT、AST显著升高）有关。依据：患者主诉乏力1周，活动后加重，爬3层楼梯需中途休息；入院时精神萎靡，卧床休息后仍感疲惫，乏力数字评分（0-10分）为8分；肝功能示ALT