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张某特殊症状临终关怀个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“肺癌晚期伴双肺转移、右侧胸腔积液，反复胸闷气促、胸背部疼痛1个月，加重3天”入院，入住肿瘤科临终关怀病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压维持在130-150/80-90mmHg；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者育有1女，丈夫及女儿均体健，家庭经济状况良好，医疗费用以职工医保报销为主，家属对患者护理意愿强烈，希望通过临终关怀提升患者舒适度。

（二）病情发展与主诉

患者于202X年X月因“反复咳嗽、痰中带血”在外院就诊，行胸部CT检查提示右肺下叶占位性病变，经肺穿刺活检确诊为右肺下叶腺癌（IV期），基因检测示EGFR基因突变阴性，无靶向治疗指征，予2周期化疗（培美曲塞+顺铂）后因耐受性差（出现III度恶心呕吐、IV度骨髓抑制）停止化疗。近1个月患者逐渐出现胸背部持续性钝痛，伴阵发性锐痛，夜间加重，影响睡眠，自行口服布洛芬缓释胶囊效果不佳；同时出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，近3天症状加重，轻微活动（如翻身、坐起）即出现明显呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有端坐呼吸，伴食欲下降、体重减轻，遂来我院就诊，门诊以“肺癌晚期伴转移”收入院。入院时患者主诉：“胸背疼得厉害，喘气费劲，吃不下东西，晚上根本睡不着”。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压145/85mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度88%，吸氧2L/min后血氧饱和度升至93%。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，对答切题，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

呼吸系统：胸廓对称，右侧胸廓呼吸动度减弱；肺部听诊右肺呼吸音消失，左肺可闻及散在湿啰音；呼吸节律尚齐，呈浅快呼吸，腹式呼吸减弱；患者主诉轻微活动后呼吸困难加重，休息5-10分钟后可稍缓解，根据美国胸科学会呼吸困难分级，处于3级（日常活动明显受限，轻微活动即出现呼吸困难）。

循环系统：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢温暖，无发绀，双侧足背动脉搏动对称有力，毛细血管充盈时间约2秒。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4次/分；患者主诉近1周每日进食量约为平时的1/3，以流质、半流质食物为主（如米汤、稀粥），偶有恶心，无呕吐、腹胀、腹泻；近1个月体重从57kg降至52kg，体重下降率约8.8%。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者胸背部疼痛NRS评分7分，疼痛性质为持续性钝痛，伴阵发性锐痛，发作频率约每2小时1次，每次持续5-10分钟，夜间疼痛评分升至8分，翻身、咳嗽时疼痛加重，休息、热敷后可轻微缓解；疼痛影响睡眠（每日睡眠时间不足3小时）、食欲及日常活动（无法自行翻身、坐起）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧肩胛部皮肤轻度发红（因长期偏向左侧卧位），无破损、压疮；口腔黏膜湿润，无溃疡、白斑，牙龈无出血。

（四）心理社会评估

心理状态：患者知晓自身为肺癌晚期，对死亡存在明显恐惧，常独自流泪，与家属沟通时反复提及“我还没看到孙子上小学”“老伴以后没人照顾”，情绪焦虑明显；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分，处于重度焦虑状态；对治疗存在矛盾心理，既希望缓解症状，又担心治疗带来的痛苦，拒绝再次化疗。

社会支持：患者丈夫每日24小时陪护，女儿每周来院3-4次，家属对患者关怀度高，但缺乏临终关怀知识，存在“是否该告知患者全部病情”“患者疼痛时如何帮助缓解”的困惑；家属因担心患者情绪，回避与患者讨论死亡相关话题，导致患者内心顾虑无法充分表达；患者退休前人际关系良好，部分老同事曾来院探望，社会支持系统较完善。

（五）辅助检查结果

影像学检查：入院前3天外院胸部增强CT示：右肺下叶见4.5cm×3.8cm不规则软组织密度影，边界不清，伴胸膜牵拉征，双肺野见多发直径0.5-1.2cm小结节影，考虑转移灶；右侧胸腔见中等量液性低密度影，最大深度约6.2cm；纵隔内见多发短径≤1.0cm淋巴结，未见明显肿大；心影大小形态正常，未见心包积液。

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：红细