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蛛网膜下腔出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，55岁，退休工人，汉族，已婚，育有1子，家庭支持良好。因“突发剧烈头痛伴呕吐4小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服“氨氯地平5mg每日1次”，血压控制在140-150/90-95mmHg；无糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；有吸烟史30年（每日10支），偶饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时在与家人争吵（情绪激动）后，突然出现全头部剧烈胀痛，呈“爆炸样”，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性；无肢体抽搐、意识障碍、言语不清；无视力模糊、耳鸣；无发热、咳嗽。家属立即送至我院急诊，急诊查头颅CT示“双侧裂池、环池高密度出血影”，以“蛛网膜下腔出血”收入神经内科病房。自发病以来，患者精神差，未进食，尿量约100ml，大便未排，体重无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg（入院时），SpO?98%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，急性病容，被动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常分泌物。

呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；呼吸节律规整，无呼吸困难。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大；心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：脑膜刺激征阳性（颈抵抗明显，颏胸距3横指；Kernig征阳性，Brudzinski征阳性）；四肢肌力、肌张力正常（左上肢肌力5级，右上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力5级）；生理反射（角膜反射、肱二头肌反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出；GCS评分13分（睁眼4分，言语5分，运动4分）；VAS头痛评分8分。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊头颅CT（202X年X月X日）示：双侧大脑纵裂池、外侧裂池、环池可见条片状高密度影，边界欠清，未见明显脑实质血肿及脑梗死灶，脑室系统未见扩张，中线结构居中；头颅MRA（入院第2天）示：右侧大脑前动脉A2段局部管腔狭窄（约30%），余颅内动脉未见明显动脉瘤及血管畸形。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-38s），INR1.05（参考值0.8-1.2）；电解质（入院时）：血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；心肌酶谱正常。

其他检查：心电图（入院时）示：窦性心动过速（心率98次/分），无ST-T段异常；床边心电图（入院第3天）示：窦性心律（心率82次/分），大致正常。

（五）病情评估

诊断结果：①蛛网膜下腔出血（原发性）；②高血压3级（很高危组）；③右侧大脑前动脉A2段狭窄（轻度）。

病情严重程度：根据Hunt-Hess分级（蛛网膜下腔出血常用分级），患者神志清楚，有剧烈头痛、脑膜刺激征，无神经功能缺损，分级为Ⅱ级，属于中度病情，再出血、脑血管痉挛风险中等。

风险因素：患者存在高血压控制不佳（入院血压180/110mmHg）、情绪激动（发病诱因）、吸烟史等危险因素，需重点防控再出血、脑血管痉挛、颅内压增高及电解质紊乱等并发症。

二、护理问题与诊断

依据NANDA国际护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛（头痛）

与蛛网膜下腔出血导致脑膜刺激、颅内压升高有关。诊断依据：患者主诉全头部“爆炸样”胀痛，VAS评分8分；脑膜刺激征阳性（颈抵抗、Kernig征阳性）；头颅CT示蛛网膜下腔高密度出血影，提示脑膜受血液刺激。

（二）有受伤的风险

与颅内压增高导致头晕、体位变化时血压波动有关。诊断依据：患者入