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主动脉瓣置换术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。因“活动后胸闷、气促6个月，加重1个月”于202X年X月X日入院，入院诊断为“主动脉瓣重度狭窄、心功能不全（NYHAⅢ级）、高血压病2级（很高危）”，拟行“体外循环下主动脉瓣置换术”。患者既往无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史；长期居住于本地，家庭支持良好，经济状况稳定，对疾病预后存在轻度焦虑。

（二）现病史

患者于入院前6个月无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为行走500米后出现胸部憋闷感，伴呼吸急促，休息5-10分钟后症状可缓解，未予重视及就医；入院前1个月症状明显加重，日常行走200米即出现胸闷，夜间平卧时出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位（枕高约15cm）方可缓解，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛、晕厥等症状。为进一步治疗，于当地医院就诊，行心脏超声检查提示“主动脉瓣重度狭窄”，转诊至我院心内科，完善相关检查后转入心外科，拟行手术治疗。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量不佳（夜间易醒，平均睡眠时间约5小时），二便正常，近1个月体重下降约3kg。

（三）既往病史

患者有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认慢性支气管炎、胃溃疡、甲状腺疾病等病史；预防接种史随当地计划执行，近期无感冒、发热、感染史；无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史。

（四）入院身体评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无皮下瘀斑；全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，无干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，搏动范围约2.0cm×2.0cm；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，余瓣膜听诊区未闻及异常杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢评估：双下肢无水肿，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出；足背动脉搏动对称有力。

（五）辅助检查

心脏超声（入院前1周，外院）：主动脉瓣三叶式，瓣叶增厚、钙化，活动受限，瓣口面积0.8cm2（正常参考值3.0-4.0cm2），跨瓣压差52mmHg（正常参考值＜20mmHg），提示主动脉瓣重度狭窄；左心室舒张末期内径58mm（正常参考值男性＜55mm），左心室收缩末期内径40mm，左心室射血分数（LVEF）48%（正常参考值55%-65%）；左心房扩大（前后径45mm，正常参考值＜38mm）；肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值＜30mmHg），提示轻度肺动脉高压；二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平），提示左心室肥厚伴心肌缺血。

胸部X线片（入院当日）：心影增大（心胸比0.56，正常参考值＜0.50），呈“主动脉型心”；双肺肺门影增浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血；肋膈角清晰，无胸腔积液。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；

生化指标：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶62U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；

心功能指标：B型脑钠肽（BNP）800pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋