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注意缺陷多动障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，8岁，小学二年级学生，因“上课注意力不集中2年，多动冲动加重1个月”由家长陪同于202X年X月X日就诊。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史；1岁半会走路、说话，生长发育与同龄儿童基本一致；既往无重大疾病史，无药物过敏史，无头部外伤史。家族中，父亲幼时曾有“好动”表现，无明确精神疾病家族史。

（二）主诉与现病史

家长主诉：患儿自小学一年级起出现上课注意力不集中，无法安静听讲，经常东张西望、摆弄文具，1节课（40分钟）内走神次数达10次以上，需老师多次提醒；作业完成困难，需家长全程陪伴、反复督促，平均完成1页数学作业需1.5小时（同龄儿童约30分钟），且频繁出现粗心错误（如抄错数字、漏题）。近1个月，患儿多动冲动症状加重，在课堂上频繁起身走动、与同学说话，甚至抢同学文具，1个月内发生3次与同学的冲突；在家中无法安静玩耍，看电视时频繁换台，入睡困难，需家长陪伴1小时以上才能入睡，夜间偶有翻身频繁情况。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿幼儿园期间即表现出活动量较同龄儿童多，无法安静听老师讲故事，经常在教室奔跑，与同伴玩耍时易因争抢玩具发生矛盾，但未引起家长重视；无肺炎、哮喘、癫痫等慢性疾病史，无手术、输血史。

家族史：父亲回忆幼时曾被老师反映“坐不住”，但未接受过专业评估与治疗；母亲无特殊健康状况；无祖父母、外祖父母精神疾病或神经发育障碍病史；家庭关系和睦，父母均为公司职员，文化程度为大学，对患儿教育较为重视，但因患儿症状常感到焦虑。

（四）临床表现评估

注意力缺陷表现：在诊室与医生交流时，患儿注意力持续时间不足5分钟，频繁转头观察诊室环境，摆弄自己的衣角或鞋子，打断医生与家长的对话达4次；进行简单的注意力测试（如从100倒数至80）时，患儿仅能完成100-95，随后即出现分心，开始询问“什么时候可以走”“有没有玩具”。

多动冲动表现：在诊室30分钟内，患儿主动起身走动5次，试图触碰诊室内的医疗器械（如血压计、听诊器），经家长阻止后仍再次尝试；回答问题时未经思考即脱口而出，如医生询问“平时喜欢什么游戏”，患儿未等医生说完即抢答“我喜欢奥特曼，但妈妈不让我看太久”，且回答内容与问题关联性较弱。

学习与社交功能：家长提供患儿近1个月的语文、数学作业及考试试卷，语文作业中错别字率达15%（同龄儿童平均5%），数学试卷漏题率20%，计算错误率18%；班主任反馈患儿在班级中朋友较少，多数同学因“他总是抢东西、打扰别人”不愿与其组队活动，患儿近期出现不愿上学的情绪，偶尔以“肚子痛”为由请假。

（五）辅助检查与心理评估

神经发育与生理检查：体格检查示患儿身高125cm（位于同龄儿童第50百分位），体重25kg（位于同龄儿童第45百分位），头围50cm（位于同龄儿童第55百分位），心肺腹检查未见异常，神经系统检查（如肌力、肌张力、反射）正常，无共济失调表现。

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，红细胞4.6×1012/L，血小板210×10?/L，均在正常范围；血生化检查（肝肾功能、电解质、血糖）正常；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常，排除甲状腺功能异常导致的多动症状。

脑电图检查：采用24小时动态脑电图监测，结果示清醒状态下可见少量θ波增多（主要分布于额叶区域），无癫痫样放电，符合注意缺陷多动障碍（ADHD）常见的脑电图改变。

心理评估量表：

（1）韦氏儿童智力量表第四版（WISC-IV）：总分106分（位于同龄儿童第55百分位），其中言语理解指数109分（第73百分位），知觉推理指数103分（第57百分位），工作记忆指数86分（第18百分位），加工速度指数84分（第14百分位），提示患儿工作记忆与加工速度显著低于同龄儿童，符合ADHD认知功能特点。

（2）Conners儿童行为量表（父母版）：多动冲动因子分16分（常模10分，高于常模6分），注意力缺陷因子分15分（常模10分，高于常模5分），对立违抗因子分9分（常模7分，高于常模2分），学习问题因子分12分（常模8分，高于常模4分），人际关系因子分10分（常模7分，高于常模3分）。

（3）Conners儿童行为量表（教师版）：多动冲动因子分15分（常模10分），注意力缺陷因子分14分（常模10分），对立违抗因子分8分（常模7分），学习问题因子分13分（常模8分），与父母版