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椎管内神经鞘瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为小学教师，户籍所在地为某市高新区。患者于2025年3月10日因“腰背部疼痛3个月，加重伴双下肢麻木无力1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，营养中等，体重62kg，身高163cm，BMI23.4kg/m2。

（二）主诉

腰背部持续性胀痛3个月，夜间及弯腰时疼痛加重，近1周疼痛加剧（VAS评分7分），伴双下肢从足尖向上至膝关节处麻木，行走时下肢无力，需借助扶手缓慢行走，偶有尿不尽感。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部胀痛，初期VAS评分3分，休息后可缓解，未予重视，仅自行外用“麝香壮骨膏”贴敷，症状无改善。2个月前疼痛加重至VAS评分5分，夜间常因疼痛惊醒，遂前往社区医院就诊，行腰椎X线检查示“腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙狭窄”，诊断为“腰椎间盘突出症”，予“布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid）”口服及理疗（针灸、推拿）治疗2周，疼痛稍缓解（VAS评分4分）。1周前患者弯腰搬书后疼痛突然加剧，VAS评分升至7分，同时出现双下肢麻木，从足尖逐渐向上蔓延至膝关节，行走时下肢无力，无法独立上下楼梯，且出现排尿后仍有尿意的情况，无尿失禁、大便失禁。为进一步诊治，于2025年3月10日前往我院骨科就诊，门诊行腰椎MRI检查后以“椎管内占位性病变（L3-L4节段）”收入院。

患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠3-4小时），大便正常，小便偶有尿不尽感，体重无明显变化（3个月内波动±1kg）。

（四）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）；预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：意识清楚，语言表达流利，体位为被迫卧位（平卧时疼痛稍轻），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：脊柱生理曲度变直，L3-L4椎间隙处压痛（+）、叩击痛（+），疼痛可向双侧臀部放射。双下肢肌张力正常，左下肢肌力4级（髋屈肌、膝伸肌肌力4级），右下肢肌力4级，双侧足背屈肌力3级；双侧膝关节以下痛觉、触觉减退，以足尖明显；双侧膝反射（+），跟腱反射（±），巴氏征（-）、克氏征（-）。直腿抬高试验：左侧30°时出现腰背部疼痛伴下肢放射痛，右侧40°时出现类似症状。膀胱残余尿量超声检查示“残余尿量85ml”（正常＜50ml）。

（六）辅助检查

影像学检查：

腰椎MRI（2025年3月10日，我院门诊）：L3-L4椎管内可见类圆形占位性病变，大小约2.5cm×1.8cm×2.0cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，病灶与右侧神经根相连，脊髓圆锥受压向左侧移位，L3-L4椎间盘轻度突出，硬膜囊受压。

腰椎CT（2025年3月11日，我院）：L3-L4椎板骨质结构完整，无明显破坏，椎管前后径约12mm（正常约15-25mm），右侧神经根走行区可见软组织密度影。

胸部X线片（2025年3月11日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

实验室检查：

血常规（2025年3月11日）：白细胞计数5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查（2025年3月11日）：谷丙转氨酶28U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常8-40U/L），肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血糖5