阿米巴肝脓肿穿刺个案护理.docxVIP

阿米巴肝脓肿穿刺个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，农民，因“右上腹疼痛伴发热5天”于202X年X月X日入院。患者1个月前曾前往云南疫区务工，期间有食用未煮熟猪肉的不洁饮食史。既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肝病等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地政策进行。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，呈钝痛性质，无放射至肩背部或腰部，同时伴随发热症状，最高体温达39.2℃，发热多在午后及夜间加重，清晨略有缓解。发热时伴乏力、食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，偶有恶心感，无呕吐、腹泻或便秘症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后，体温可暂时降至37.8℃左右，但药效持续4-6小时后体温再次升高。为进一步诊治，患者前往当地卫生院就诊，查腹部超声提示“肝右叶异常无回声区”，建议转上级医院，遂来我院就诊，门诊以“肝脓肿？”收入感染科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高172cm。神志清楚，急性病容，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心音有力，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下3cm可触及，质地韧，有明显压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15.2%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.6μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L）；血生化：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；粪便常规+潜血：镜下可见阿米巴滋养体，潜血试验阴性；血阿米巴抗体检测：IgM阳性，IgG阳性。

影像学检查：腹部超声（入院当日）：肝右叶可见一大小约6.5cm×5.8cm的无回声区，边界清晰，形态欠规则，内部透声差，可见细小点状回声漂浮，提示肝脓肿（阿米巴可能性大）；腹部CT（入院第2日）：肝右叶见类圆形低密度灶，CT值约15Hu，增强扫描病灶边缘呈环形强化，内部可见分隔，无强化，周围肝组织轻度水肿，符合阿米巴肝脓肿影像学表现，未见腹腔积液及其他脏器异常。

（五）诊断与治疗方案

诊断：结合患者疫区接触史、临床表现、实验室及影像学检查，入院第2日明确诊断为“阿米巴肝脓肿（肝右叶）”。

治疗方案：给予甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时1次，抗阿米巴治疗；入院第3日行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术，引流脓液；同时给予补液、营养支持、对症退热止痛等治疗，密切监测病情变化。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与阿米巴肝脓肿感染引起的炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.8℃，入院前最高体温39.2℃，午后及夜间发热明显，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在感染炎症反应。

相关因素：脓肿内病原体繁殖释放毒素，刺激机体产生炎症介质，导致体温调节中枢紊乱。

（二）急性疼痛（右上腹）与肝脓肿压迫周围组织、炎症刺激及穿刺操作有关

依据：患者主诉右上腹持续性胀痛，入院时疼痛数字评分法（NRS）评分6分，体格检查示右上腹压痛、肝大伴压痛，穿刺术后患者诉穿刺部位及右上腹疼痛加重，NRS评分最高达4分。

相关因素：脓肿增大压迫肝包膜及周围组织，炎症刺激腹膜，穿刺操作对肝组织及皮肤的损伤。

（三）体液不足的风险与发热导致水分蒸发增加、食欲减退摄入减少有关

依据：患者发热持续5天，每日出汗较多，食欲