膀胱肿瘤电切术后个案护理.docxVIP

膀胱肿瘤电切术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，户籍地为某市朝阳区，现居住于该市海淀区。患者有30年吸烟史，每日吸烟约15支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，近1年饮酒量减少至每日50ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无肿瘤病史，父母均已故（父亲因“脑出血”去世，母亲因“慢性阻塞性肺疾病”去世），子女身体健康。

（二）主诉与现病史

患者于2个月前无明显诱因出现间歇性肉眼血尿，尿液呈淡红色，偶有小血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力、体重下降等症状。初始患者未重视，自行口服“止血药”（具体药物及剂量不详）后症状缓解，但1个月前血尿再次出现，且频率较前增加，每周约发作2-3次，遂前往当地社区医院就诊。社区医院尿常规示“红细胞+++，白细胞+，尿蛋白±”，建议患者前往上级医院进一步检查。

患者于1周前至我院泌尿外科门诊就诊，门诊行泌尿系B超检查示：膀胱右侧壁探及一大小约2.5cm×2.0cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；双肾、输尿管未见明显异常。为明确诊断，门诊行膀胱镜检查，镜下见膀胱右侧壁有一菜花样肿物，基底较宽，累及膀胱黏膜约1.5cm范围，取肿物组织3块送病理检查。3天后病理结果回报：（膀胱）高级别尿路上皮癌，未见肌层侵犯。门诊以“膀胱肿瘤（T1期）”收入院，拟行手术治疗。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差（因担心病情，每晚入睡时间延迟1-2小时），大小便正常，近2个月体重无明显变化（体重稳定在65kg左右）。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。膀胱区无隆起，轻压痛（+），无反跳痛。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板256×10?/L；尿常规：红细胞+++，白细胞+，尿蛋白±，尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5；尿沉渣找瘤细胞：阳性（找到可疑尿路上皮癌细胞）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐86μmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间15秒，D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。

影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：膀胱右侧壁见一大小约2.6cm×2.1cm软组织密度影，增强扫描轻度强化，基底宽，与膀胱壁分界欠清，膀胱壁未见明显增厚，双肾、输尿管未见扩张及占位性病变，盆腔未见肿大淋巴结，未见腹水；胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角清晰。

病理检查：膀胱肿物活检标本病理示：高级别尿路上皮癌，肿瘤局限于黏膜层，未见肌层侵犯（病理分期：Ta期）。

（五）手术相关情况

患者入院后完善术前检查，无手术禁忌证，于入院第3天在腰硬联合麻