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鼻前庭炎局部用药个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“鼻前庭疼痛伴灼热感1周，加重3天”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双侧鼻前庭灼热感，伴轻微疼痛，无鼻塞、流涕，未重视，自行用纸巾擦拭鼻腔后症状加重，出现鼻前庭红肿，触碰时疼痛明显。3天前上述症状进一步加重，鼻前庭出现淡黄色黏稠分泌物，夜间因疼痛影响睡眠，偶有打喷嚏时疼痛加剧，遂至我院耳鼻喉科门诊就诊。门诊查体示“双侧鼻前庭黏膜充血水肿，内侧壁可见少量黄色分泌物附着，局部结痂”，诊断为“双侧急性鼻前庭炎”，予“红霉素软膏局部涂抹”治疗3天，症状无明显缓解，为进一步系统治疗收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响（每晚睡眠时间约5小时），大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：确诊2型糖尿病5年，长期规律服用“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，血糖控制情况：近3个月空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动于9.5-12.0mmol/L，未定期监测糖化血红蛋白；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；对“青霉素”过敏（2018年因扁桃体炎使用青霉素后出现皮疹）。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史；退休前从事教师工作，长期用嗓较多，既往偶有鼻腔干燥时挖鼻习惯；否认粉尘、化学物质接触史；规律作息，每日睡眠约7小时（发病前）。

家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，子女无慢性病史，否认遗传病及传染病史。

（四）身体评估

鼻部专科评估：双侧鼻前庭皮肤及黏膜弥漫性充血，内侧壁肿胀明显，左侧鼻前庭肿胀范围约1.5cm×1.2cm，右侧约1.3cm×1.0cm，触诊压痛（+），双侧鼻前庭底部可见少量淡黄色黏稠分泌物，附着于黏膜表面，左侧鼻前庭内侧壁可见2处直径约0.3cm的浅表糜烂面，无活动性出血；双侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲无肥大，中鼻道未见脓性分泌物，鼻中隔居中，无偏曲；嗅觉粗测正常，鼻通气功能良好（VAS评分1分，0分为完全通畅，10分为完全堵塞）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，外耳道清洁，鼓膜完整，口唇无发绀，口腔黏膜光滑；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比28%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示无明显细菌感染全身反应。

血糖相关检查（入院当日）：空腹血糖7.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.8mmol/L（参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4%-6%），提示近期血糖控制不佳。

鼻内镜检查（入院第1天）：双侧鼻前庭黏膜弥漫性充血水肿，内侧壁可见分泌物附着，糜烂面表浅，未累及鼻腔深部黏膜；双侧中鼻道、嗅裂无异常分泌物，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管开口无红肿，排除鼻窦炎、鼻腔肿瘤等疾病。

分泌物涂片检查（入院第1天）：取鼻前庭分泌物涂片，革兰染色示“少量革兰阳性球菌”，未检出真菌及厌氧菌，提示局部轻度细菌感染。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：鼻前庭疼痛，与鼻前庭黏膜炎症刺激、糜烂有关

依据：患者主诉鼻前庭疼痛，NRS疼痛评分4分（0-10分），触碰、擤鼻或打喷嚏时疼痛加剧；专科检查示双侧鼻前庭黏膜充血水肿、局部糜烂，触诊压痛（+）；患者因疼痛影响夜间睡眠，每晚睡眠时间缩短至5小时。

（二）有感染扩散的风险：与局部炎症加重、糖尿病血糖控制不佳、黏膜屏障受损有关

依据：患者鼻前庭存在黏膜糜烂及细菌感染