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鼻饲液温度与速度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张XX，性别：女，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，入院时间：2025年X月X日，入院科室：神经内科，住院号：XXX2025XXXX，联系方式：家属电话XXX-XXXXXXX。

（二）病情描述

主诉：吞咽困难2周，加重伴呛咳3天，体重下降2kg。

现病史：患者2周前因“左侧基底节区脑梗死”出院后，逐渐出现吞咽困难，初期进食半流质（如小米粥）时偶有呛咳，未予重视；3天前呛咳症状加重，进食固体食物（如馒头）时频繁呛咳，甚至饮水时出现咳嗽、气促，无法正常进食，家属发现其精神状态变差，体重较2周前下降2kg，为进一步治疗入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述“吃饭咽不下去，一吃就呛”，日常生活需家属协助。

既往史：高血压病史10年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L；陈旧性脑梗死病史2年，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）体格检查

生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（未吸氧状态）。

一般状况：身高165cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.1kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2），营养中等偏下；皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性稍差；浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；洼田饮水试验评分IV级（患者端坐位，饮30ml温水，频繁呛咳，无法将水全部咽下），提示重度吞咽功能障碍。

消化系统检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），腹围85cm；肛门指检未做，无便秘、腹泻史。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（2025年X月X日）：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）60%，血红蛋白（Hb）115g/L（正常范围110-150g/L），血小板计数（PLT）210×10?/L；生化检查：白蛋白（ALB）30g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白（TP）58g/L（正常范围60-80g/L），前白蛋白（PA）180mg/L（正常范围200-400mg/L），空腹血糖（GLU）7.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，肝肾功能正常。

影像学检查：头颅CT（2025年X月X日）：左侧基底节区可见斑片状低密度影，边界清晰，提示陈旧性脑梗死；肺部CT：双肺纹理清晰，无明显炎症、积液或占位性病变。

吞咽功能评估：吞咽功能电子内镜检查（FEES）示：咽喉部感觉减退，会厌谷、梨状窝残留食物，吞咽时喉上抬幅度不足，存在误吸风险。

（五）鼻饲相关评估

鼻饲管置入情况：入院当日（2025年X月X日）遵医嘱置入14号硅胶鼻饲管，置入深度50cm（从鼻尖至胃内），经听诊气过水声、回抽胃液（pH值4.0）确认位置正确，固定于鼻翼右侧，胶布无松动。

胃肠道耐受能力：患者入院前无胃肠道疾病史，入院时肠鸣音正常，无腹胀、呕吐、腹泻，评估胃肠道基础功能良好，但因吞咽障碍长期摄入不足，胃肠道对鼻饲液的耐受性需逐步观察。

营养需求计算：根据患者体重52kg，按老年患者每日能量需求25-30kcal/kg计算，每日需总能量1300-1560kcal；蛋白质需求1.0-1.2g/kg，每日需蛋白质52-62.4g，结合白蛋白水平偏低，需选择高蛋白肠内营养制剂。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

相关因素：吞咽困难导致进食不足，脑梗死恢复期能量消耗增加。

证据支持：患者BMI19.1kg/m2（偏瘦），2周内体重下降2kg；实验室检查示白蛋白30g/L（低于正常）、前白蛋白180mg/L（低于正常）；洼田饮水试验IV级，无法经口正常摄入食物。

（二）有感染的风险

相关因素：鼻饲管置入破坏鼻腔、消化道自然屏障，口腔分泌物滞留（吞咽困难致唾液无法正常咽下），鼻饲液储存或操作不当。

证据支持：患者洼田饮水试验IV级，口腔内易残留食物残渣；鼻饲管为异物置入，每日需多次操作（输注、冲管），存在细菌污染风险；老年患者免疫力较年轻人偏低。

（三）舒适度改变：腹胀、胃部不适

相关因素：鼻