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2025年医生看诊面试题及答案

一、专业知识与临床技能题

题目1：患者男性，58岁，主诉“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”，伴恶心、冷汗，既往有高血压病史10年，吸烟史30年。急诊查体：BP150/95mmHg，HR98次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV，肌钙蛋白I（高敏）0.12ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）。请简述该患者的诊断思路、鉴别诊断及初始处理原则。

答案：

诊断思路：患者为中老年男性，有高血压、吸烟等冠心病危险因素，突发胸骨后压榨性疼痛，符合急性冠脉综合征（ACS）典型表现。心电图V1-V4导联ST段抬高，结合肌钙蛋白升高（超过99百分位上限），应首先考虑ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需注意症状持续时间（2小时）处于再灌注治疗关键窗口期（发病12小时内）。

鉴别诊断：

1.不稳定型心绞痛（UA）：通常ST段压低或T波倒置，肌钙蛋白正常或轻度升高（未超过99百分位），但该患者肌钙蛋白已显著升高，可排除。

2.主动脉夹层：疼痛多为撕裂样，向背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，心电图无ST段抬高，增强CT可鉴别。

3.肺栓塞：多有胸痛、呼吸困难、咯血“三联征”，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ改变，血气分析提示低氧血症，肺动脉CTA可确诊。

4.胃食管反流或食管痉挛：疼痛与体位、饮食相关，无心电图及心肌损伤标志物异常，抑酸治疗可缓解。

初始处理原则：

1.一般处理：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO?≥95%），建立静脉通路。

2.抗栓治疗：立即负荷剂量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；普通肝素5000U静推（或依诺肝素1mg/kg皮下注射），维持活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5-2.5倍。

3.再灌注治疗：该患者发病2小时，符合直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征（优先选择），若就诊医院无PCI条件，需评估转运时间（＜120分钟），否则立即静脉溶栓（阿替普酶50mg首剂静推，剩余50mg1小时内静滴）。

4.对症支持：疼痛剧烈者予吗啡2-4mg静推（注意呼吸抑制）；血压升高者可予硝酸甘油0.5μg/kg/min起始静脉泵入（收缩压＞90mmHg时使用）；控制心率（目标50-60次/分），可予美托洛尔2.5-5mg静推（无禁忌证时）。

二、临床思维与决策分析题

题目2：患者女性，42岁，主诉“反复上腹痛3月，加重1周”。疼痛位于剑突下，呈钝痛，与进餐无明显关联，偶伴反酸，无放射痛。外院胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，Hp（-），服用奥美拉唑4周症状无缓解。查体：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、淀粉酶、CA19-9均正常。腹部超声：胆囊壁毛糙，未见结石。请分析可能的病因及下一步诊疗计划。

答案：

可能病因分析：

患者为中年女性，慢性上腹痛，胃镜及Hp阴性，抑酸治疗无效，需突破“胃炎”单一诊断，考虑多系统疾病：

1.胆道系统疾病：超声提示胆囊壁毛糙，虽无结石，但需考虑非结石性胆囊炎、胆囊功能障碍（如Oddi括约肌功能紊乱）。疼痛可因胆囊收缩异常诱发，与进餐（尤其高脂饮食）相关，但部分患者无典型表现。

2.胰腺疾病：慢性胰腺炎早期可无淀粉酶升高，超声对胰腺显示有限，需结合CT或MRI（可发现胰腺实质钙化、胰管扩张）及胰功能试验（如粪便弹性蛋白酶-1）。

3.功能性胃肠病：如功能性消化不良（FD），但需排除器质性疾病后诊断。患者症状与进餐无明确关联，不符合FD典型“餐后不适”或“上腹疼痛”亚型特点。

4.妇科或泌尿系统疾病：如子宫内膜异位症（累及肠道或腹膜）、慢性肾盂肾炎（需结合尿常规、肾超声）。

5.神经精神因素：长期焦虑、抑郁可导致内脏高敏感，需评估心理状态（如PHQ-9、GAD-7量表）。

下一步诊疗计划：

1.完善检查：

-腹部增强CT/MRI：重点观察胆囊（壁厚度、有无微小结石）、胰腺（实质、胰管）及腹膜后结构。

-肝功能（关注γ-GT、ALP，提示胆道梗阻）、脂肪酶（慢性胰腺炎可能升高）。

-胆囊功能评估：口服胆囊造影（观察收缩功能）或核素肝胆动态显像（计算胆囊排空指数）。

-尿常规、妇科超声（排除泌尿系统及妇科疾病）。

2.诊断性治疗：若高度怀疑胆囊功能障碍，可试验性使用熊去氧胆酸（10mg/kg/d）2周，观察症状是否缓解。

3.心理评估：进行简明心理量表筛查，若提示焦虑/抑郁，需联合精神科会诊。

4.随访与观察