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预防性抗凝治疗知情同意书

患者姓名：____________年龄：____________住院号/门诊号：____________

科室：____________日期：____________

尊敬的患者及家属：

您好！

根据您目前的病情及相关检查结果，我们评估您存在发生血栓性疾病（如深静脉血栓形成、肺栓塞等）的风险。为了降低此类风险，保护您的健康与安全，医疗团队建议您接受预防性抗凝治疗。

在您决定是否接受此项治疗之前，我们有责任向您详细说明预防性抗凝治疗的目的、预期益处、可能存在的风险、可供选择的其他方案（如适用）以及您在治疗过程中的权利与义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力为您解答。

一、为什么需要进行预防性抗凝治疗？

血栓性疾病，特别是深静脉血栓形成（通常发生在下肢静脉）及其可能引发的肺栓塞，是临床实践中较为常见的并发症。某些情况下，如手术后、长期卧床、恶性肿瘤、某些心脏疾病、严重感染、高龄或存在其他特定危险因素时，人体血液凝固功能可能失衡，导致血液在血管内异常凝结形成血栓。一旦血栓脱落，可能随血流阻塞重要器官的血管（如肺动脉），严重时可危及生命。

预防性抗凝治疗的目的是通过使用特定药物，适度降低血液的凝固能力，从而减少血栓形成的风险，预防上述严重并发症的发生。

二、您将要接受的抗凝治疗方案可能包括（但不限于）以下一种或多种：

1.低分子肝素类药物：通常通过皮下注射给药，每日一次或两次。具体剂量和疗程将根据您的体重、肾功能状况及血栓风险评估结果而定。

2.普通肝素：通常通过静脉持续输注或皮下注射给药，可能需要更频繁的血液监测以调整剂量。

3.口服抗凝药物：如某些新型口服抗凝药，通常为每日一次或两次口服给药。具体选择将综合考虑您的整体状况。

4.其他：根据您的具体情况，医生可能会建议其他类型的抗凝药物或物理预防措施（如弹力袜、气压治疗等）作为辅助或替代。

您的主治医生会根据您的具体情况（包括血栓风险评分、出血风险评估、药物耐受性、合并疾病及个人意愿等），为您选择最适合的抗凝药物、剂量及疗程。

三、预防性抗凝治疗的潜在获益：

1.显著降低深静脉血栓形成和肺栓塞的发生风险：这是预防性抗凝治疗最主要的益处，可有效避免因血栓导致的肢体肿胀、疼痛、功能障碍，甚至更严重的肺栓塞，从而降低致残率和死亡率。

2.促进术后或疾病恢复期的安全康复：减少血栓并发症，有助于您更顺利地度过围手术期或疾病的急性期，为后续治疗和康复创造有利条件。

四、预防性抗凝治疗可能存在的风险和不良反应：

尽管预防性抗凝治疗的益处明确，但如同任何药物治疗一样，它也可能带来一定的风险和不良反应，我们会尽力监测并将其控制在最低限度。主要包括：

1.出血风险：这是抗凝治疗最常见也最需要关注的风险。

*轻微出血：如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、注射部位皮下血肿等，较为常见。

*严重出血：虽然在预防性剂量下发生率相对较低，但仍有可能发生，如消化道出血（表现为黑便、呕血或便血）、泌尿系统出血（表现为血尿）、颅内出血（表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等）。严重出血可能需要输血、停药甚至手术干预，极少数情况下可能危及生命。

2.药物过敏反应：极少数患者可能对所用抗凝药物过敏，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，一旦发生需立即停药并进行相应处理。

3.注射部位反应：如使用皮下注射的肝素类药物，可能出现注射部位疼痛、红肿、硬结或局部皮肤坏死（罕见）。

4.肝素诱导的血小板减少症（HIT）：这是一种罕见但严重的免疫介导的不良反应，主要见于使用普通肝素的患者，表现为血小板计数下降，可能伴随血栓形成风险增加。医生会根据情况监测血小板计数。

5.骨质疏松：长期（如超过数月）使用肝素类药物可能会对骨代谢产生一定影响，增加骨质疏松或骨折的风险，尤其是老年患者或有其他骨质疏松危险因素者。

6.其他：部分口服抗凝药物可能存在胃肠道不适等其他轻微不良反应。

五、医生会如何监测和管理这些风险？

1.治疗前评估：在开始抗凝治疗前，医生会全面评估您的血栓风险和出血风险，权衡利弊后决定是否启动治疗。

2.个体化方案：医生会根据您的具体情况选择最合适的药物、剂量和给药方式。

3.定期监测：对于某些抗凝药物，可能需要定期抽血监测相关指标（如凝血功能、血小板计数等），以确保药物效果在安全范围内，并根据监测结果调整剂量。

4.健康教育：医护人员会指导您如何识别出血征象，以及在出现何种情况时需要立即就医。

5.及时沟通：请您务必在就医（包括牙科治疗）或服用其他药物前，告知医生您正在接受抗凝治疗。

六、如果我不同意接受预防性抗凝治疗会怎样？

您有权