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下腔静脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，因“双下肢进行性水肿3月余，加重伴腹胀1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉

双下肢进行性水肿3月余，加重伴腹胀1周。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现双下肢水肿，以双侧踝关节为著，呈凹陷性，活动后加重，休息抬高下肢后可稍缓解，无明显疼痛、皮肤温度改变及色素沉着。当时未予重视，未行特殊治疗。随后水肿逐渐向上蔓延至膝关节以下，伴乏力感，日常活动耐力较前下降。1周前水肿进一步加重，累及双侧大腿，同时出现腹胀，进食后明显，无腹痛、恶心、呕吐，无黄疸、尿色加深。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行下肢血管超声提示：双下肢深静脉血流通畅，双侧gu静脉、腘静脉管径增宽。腹部超声提示：下腔静脉近心段管径异常，考虑畸形可能，腹腔少量积液。门诊以“下腔静脉畸形？”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前增加约5kg。

（四）既往史

平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（五）体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高160-，体重68kg，BMI：26.56kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，以双侧大腿、小腿为著，皮肤温度正常，双侧足背动脉搏动可触及，感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年5月8日，门诊）：双下肢深静脉（gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉）管腔结构清晰，内膜光滑，血流通畅，彩色血流充盈良好，频谱形态正常。双侧gu静脉、腘静脉管径较正常增宽，gu静脉管径约1.2-（正常参考值0.6-0.8-），腘静脉管径约1.0-（正常参考值0.5-0.7-）。腹部超声（2025年5月8日，门诊）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好。胰腺、脾脏未见明显异常。下腔静脉近心段（膈肌水平）管径明显变细，最窄处约0.3-，远端下腔静脉管径增宽，约2.0-，腔内未见明显血栓及占位性病变，彩色血流信号紊乱。腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3.0-。下腔静脉CT血管造影（CTA）（2025年5月11日，我院）：下腔静脉近心段（距右心房入口约2-处）呈节段性狭窄，狭窄程度约80%，狭窄段长约1.5-，远端下腔静脉及双侧髂静脉、gu静脉明显扩张，侧支循环形成，可见腰静脉、奇静脉增粗迂曲。双侧肾静脉、肝静脉汇入下腔静脉位置正常，血流通畅。诊断意见：下腔静脉近心段节段性狭窄（考虑先天性畸形），远端静脉扩张及侧支循环形成，腹腔少量积液。

（七）入院诊断

1.先天性下腔静脉畸形（近心段节段性狭窄）

2.双下肢水肿（重度）

3.腹腔积液（少量）

4.低蛋白血症

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与下