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下咽壁恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，65岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重伴咽痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，饮酒史35年，每日饮用白酒约150ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重62kg，身高172-，体重x（BMI）20.9kg/m2。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现吞咽困难，起初进食固体食物时明显，可自行进食半流质食物，未予重视。近1个月来吞咽困难逐渐加重，半流质食物也需缓慢进食，偶伴进食后呛咳。1周前出现咽痛，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行电子喉镜检查提示：下咽后壁可见一约2.5-×3.0-菜花状新生物，表面破溃出血，累及右侧梨状窝内侧壁，声带活动尚可。病理活检示：（下咽后壁）鳞状细胞癌Ⅱ级。为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

2.头颈部检查：双侧颈部对称，未触及明显肿大淋巴结，双侧扁桃体无肿大，咽部黏膜充血，下咽后壁可见菜花状新生物，表面有脓性分泌物附着，触之易出血。间接喉镜下见声带黏膜光滑，双侧声带活动度正常，声门闭合可。

3.全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml。

2.影像学检查：颈部增强CT示：下咽后壁见不规则软组织肿块，大小约2.6-×3.1-，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯右侧梨状窝内侧壁，邻近咽旁间隙脂肪间隙模糊；双侧颈部未见明确肿大淋巴结；喉部结构未见明显异常。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.其他检查：电子喉镜检查（如图1，此处因要求禁止使用image标签，故文字描述）：镜下见下咽后壁黏膜粗糙，可见一菜花状新生物，大小约2.5-×3.0-，表面破溃，覆有脓性分泌物，触之易出血，右侧梨状窝内侧壁受侵犯，黏膜充血水肿；声带黏膜光滑，双侧声带活动度良好，声门闭合佳。肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺功能基本正常。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后并发症。患者子女均在外地工作，妻子陪同照顾，家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。患者性格较为内向，不善于表达自己的感受，与医护人员沟通时略显被动。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、咽痛导致进食减少有关。

2.急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及黏膜破溃有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术及治疗效果有关。

4.有感染的危险：与肿瘤表面破溃、机体抵抗力下降有关。

5.知识缺乏：与对下咽壁恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：出血、窒息、吻合口瘘（术后）、肺部感染（术后）等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患者吞咽困难症状得到缓解，能摄入足够的营养，体重维持在60kg以上，白蛋白水平维持在35g/L以上。

患者咽痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS，0-10分），睡眠质量改善。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗护理工作。

患者肿瘤表面破溃处无感染迹象，体温维持在正常范围，白细胞计数正常。

患者及家属掌握下咽壁恶性肿瘤的相关治疗、护理及术前注意事项。

2.长期目标（术后至出院及随访）：

患者术后伤口愈合良好，无出血、吻合口瘘、肺部感染等并发症发生。

患者术后吞咽功能逐渐恢复，能正常进食固体食物，营养状况良好。

患者掌握术后康复训练方法，生活自理能力逐渐恢复。

患者心理状态稳定，能积极面对疾病，回归家庭和社会。

患者及家属掌握出院后的自我护理方法及随访要求，按时复查。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.营养支持护理

评估患者吞咽困难程度，与营养科医生共