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下肢残端修整的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，55岁，因“右下肢截肢术后残端疼痛、肿胀6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者缘于6个月前因“右下肢严重创伤（碾压伤）”在外院行右膝下截肢术，术后恢复期间出现残端持续性疼痛，伴明显肿胀，活动后加重，休息后可稍缓解。1周前患者自觉残端疼痛加剧，VAS评分由原来的4分升至7分，肿胀范围扩大至残端上10-，影响夜间睡眠及日常活动，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右下肢截肢术后残端痛、残端肿胀”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重较术后下降3kg。

（二）主诉与现病史

主诉：右下肢截肢术后残端疼痛、肿胀6个月，加重1周。现病史：患者6个月前因车祸致右下肢严重碾压伤，急诊送至当地医院，完善相关检查后诊断为“右下肢多发骨折伴血管神经损伤、软组织严重挫裂伤”，予急诊行右膝下截肢术。术后给予抗感染、消肿、止痛等对症治疗，术后2周伤口拆线，愈合良好出院。出院后患者逐渐出现右下肢残端疼痛，呈持续性胀痛，伴肿胀，活动时疼痛明显加重，休息后可部分缓解，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，bid）疼痛可稍减轻。1周前无明显诱因下残端疼痛加剧，呈刺痛样，夜间明显，影响睡眠，VAS评分最高达7分，肿胀范围较前扩大，残端周径较健侧同水平增粗4-，遂来我院就诊。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片（20mg，bid）”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI：20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左下肢无畸形，关节活动正常，皮肤温度正常，无肿胀、压痛。右下肢膝下截肢，残端呈圆锥形，长约8-，残端皮肤颜色潮红，皮温增高，触之张力高，压痛明显，以残端内侧为重，可触及硬结，无波动感，残端周径（距残端顶端5-处）为28-，健侧同水平周径为24-。残端伤口愈合良好，无渗血、渗液，无窦道形成。右侧髋关节、膝关节活动基本正常，肌力：右髋屈肌4级，伸肌4级；右膝屈肌4级，伸肌4级。左侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。2.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。4.右下肢残端超声：提示残端软组织增厚，回声不均匀，可见散在条索状高回声，血流信号稍丰富，未见明显液性暗区。5.右下肢X线片：提示右膝下截肢术后改变，残端骨质未见明显异常，无骨质增生及骨髓炎征象。6.疼痛评估：VAS评分7分，疼痛性质为刺痛、胀痛，疼痛频率为持续性，夜间加重。7.睡眠评估：PSQI评分12分，提示睡眠质量差。8.焦虑自评x（SAS）：58分，提示轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与残端软组织炎症、神经瘤形成有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与残端肿胀、皮肤张力高、摩擦有关。3.肢体活动障碍：与残端疼痛、肿胀、肌力下降有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。5.睡眠形态紊乱：与残端疼痛、焦虑有关。6.知识缺乏：与对残端修整术后护理、康复训练知识不了解有关。

（二）护理