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下肢恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，因“发现右下肢肿物5年，进行性增大伴破溃1月”于2025年3月10日入院。患者5年前无意间发现右小腿外侧有一约0.5-×0.6-大小黑色丘疹，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。近1年来肿物逐渐增大至2-×3-，颜色加深，呈棕黑色，边界不规则。1月前肿物表面出现破溃，伴有少量渗血及脓性分泌物，自行涂抹“碘伏”后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢恶性黑色素瘤？”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者入院前5年发现右小腿外侧黑色丘疹，无明显不适。近1年肿物进行性增大，伴颜色加深、边界不清。1月前肿物表面破溃，渗血渗液，量不多，无明显异味，自觉*局部轻微疼痛，VAS评分3分。夜间睡眠受影响，入睡困难，平均睡眠时间约4小时/天。食欲尚可，二便正常，体重近1月无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无化学物质接触史，无暴晒史。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中有恶性肿瘤病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：右小腿外侧可见一大小约3-×4-肿物，呈棕黑色，边界不规则，质地硬，表面破溃，有少量淡红色渗血及黄色脓性分泌物，触痛阳性，肿物周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。右侧腹gu沟淋巴结未触及肿大，左侧下肢及双上肢皮肤未见异常肿物。

（五）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊行右下肢肿物穿刺活检，病理结果示：（右下肢）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.5mm，可见核分裂象5个/10HPF。

2.影像学检查：2025年3月9日胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。盆腔彩超示：子宫、附件未见明显异常。右下肢血管彩超示：右下肢动脉、静脉未见明显血栓形成。全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。头颅MRI示：脑实质未见明显转移灶。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，均在正常范围。

（六）护理评估

1.生理评估：患者右下肢肿物破溃渗血渗液，*局部疼痛，VAS评分3分，睡眠质量差。营养状况中等，体重稳定。血压控制尚可，无其他明显躯体不适。

2.心理评估：患者得知自己可能患有恶性肿瘤后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，对手术存在顾虑，表现为情绪低落，言语减少，询问病情时语气紧张。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者及家属对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病护理及康复知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与右下肢恶性黑色素瘤肿物破溃有关。

2.慢性疼痛：与肿物侵犯周围组织及破溃有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术治疗及陌生环境有关。

4.睡眠形态紊乱：与*局部疼痛、焦虑情绪有关。

5.知识缺乏：与对恶性黑色素瘤疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。

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