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下肢二度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，工人。因“左下肢被热水烫伤后疼痛、起水疱2小时”于2025年3月15日10:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，无其他不良嗜好。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工厂工作时，不慎被高温热水（约80℃）泼洒至左下肢，当即感左下肢剧烈疼痛，呈持续性烧灼样痛，伴**局部皮肤发红、肿胀，迅速出现大小不等水疱。自行用冷水冲洗约10分钟后，疼痛稍有缓解，但水疱逐渐增大，为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“左下肢二度烧伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，左下肢创面疼痛明显，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，大小便正常。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神紧张，营养中等，发育正常，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢及双上肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：左下肢自膝关节以下至足背、足底均有烧伤创面，创面总面积约占体表面积的8%（根据中国九分法计算：双下肢占46%，左下肢占23%，膝关节以下约占左下肢的1/3，故计算为23%×1/3≈7.7%，四舍五入为8%）。创面基底潮红，湿润，可见大量大小不等水疱，最大水疱直径约5-×3-，位于左小腿前侧，水疱皮完整，张力较高，周围皮肤红肿明显，触痛剧烈。创面无明显污染及坏死组织，足背动脉搏动良好，足趾感觉、活动正常，末梢循环可。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年3月15日10:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查（2025年3月15日10:30）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.凝血功能（2025年3月15日10:30）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间15秒。

4.创面分泌物培养+药敏（2025年3月15日11:00）：结果待回报。

（五）护理评估

1.生理评估：患者左下肢二度烧伤，创面疼痛剧烈，存在皮肤完整性受损；烧伤后创面有液体渗出，可能存在体液不足的风险；白细胞计数及中性粒细胞比例略高，提示可能存在早期炎症反应。

2.心理评估：患者因突发烧伤，创面疼痛明显，担心创面愈合情况及后续工作、生活受到影响，表现为精神紧张、焦虑。

3.社会支持系统评估：患者已婚，妻子及子女均在身边，家庭支持良好；单位同事及领导也表示会给予关心和帮助，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左下肢烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关。

2.皮肤完整性受损：与左下肢热水烫伤导致皮肤组织破坏有关。

3.有体液不足的风险：与烧伤创面大量液体渗出有关。

4.有感染的风险：与烧伤创面皮肤屏障功能破坏、细菌易滋生有关。

5.焦虑：与担心创面愈合及疾病预后有关。

6.知识缺乏：与缺乏下肢烧伤创面护理及康复知识有关。

（二）预期目标

1.近期目标（入院1-3天）：患者创面疼痛评分降至3分以下；创面水疱得到妥善处理，渗液减少，无明显感染迹象；患者体液平衡，生命体征稳定；焦虑情绪有所缓解。

2.远期目标（入院至出院）：患者创面逐渐愈合，皮肤完整性恢复；无感染、瘢痕增生等并发症发生；患者掌握下肢烧伤创面护理及康复知识，焦虑情绪消失，能够积极配合治疗和护理，顺利康复出院。

（三）护理措施

1.病情观察：密切监测患者生