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下肢结缔组织恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，农民，因“发现右下肢肿物3月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠受疼痛影响较差，二便正常，体重近1月下降约3kg。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意间发现右小腿外侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现肿物*局部持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，行走时疼痛加剧，遂至当地医院就诊。行右下肢肿物超声检查提示：右小腿外侧低回声肿块，大小约5-×4-×3-，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右下肢软组织肿物性质待查”收入院。入院查体：右小腿外侧可触及一5-×4.5-×3.5-大小肿物，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤温度稍高，无红肿、破溃，右下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

（三）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

3.专科情况：右小腿外侧可见一隆起肿物，大小约5-×4.5-×3.5-，表面皮肤完整，颜色正常，*局部皮温较对侧高约0.5℃，肿物质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛（+），按压时疼痛评分约6分（NRS评分法）。右下肢无水肿，皮肤感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：右下肢MRI平扫+增强：右小腿外侧肌间隙内可见不规则软组织肿块影，大小约5.2-×4.6-×3.8-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描动脉期明显不均匀强化，静脉期强化程度下降，肿块侵犯周围肌纤维，与胫前肌、腓骨长肌界限不清，邻近骨质未见明显破坏，右侧小腿皮下脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后于3月12日行右下肢肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右小腿）梭形细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约40%。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心肿瘤无法治愈、治疗后肢体功能障碍及治疗费用等问题。患者家属对其病情较为关心，但缺乏相关疾病知识，对治疗和护理存在诸多疑问。患者家庭经济条件一般，主要经济来源为农业收入，担心治疗费用给家庭带来沉重负担。

（七）护理诊断

1.慢性疼痛：与肿瘤压迫周围组织及侵犯神经有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、肢体