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必需脂肪酸缺乏症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，退休工人，汉族，已婚，于2025年X月X日因“皮肤干燥、脱屑伴瘙痒1月余，加重伴双下肢红斑、渗液3天”入院，收治于营养科。患者身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m2，处于正常偏低范围。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现全身皮肤干燥、脱屑，伴瘙痒，夜间瘙痒症状尤为明显，严重影响睡眠质量，自行涂抹普通润肤露后症状未缓解。3天前双下肢胫前出现红斑，面积逐渐扩大，伴随少量渗液，瘙痒程度加剧，无法忍受，遂前往我院门诊就诊，门诊以“皮肤病变原因待查”收入院。入院时患者精神尚可，但因瘙痒导致睡眠不足，情绪略显烦躁，自述近1月夜间平均睡眠时长仅3-4小时。

（三）既往史与个人史

患者有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血糖控制不佳；慢性肾脏病3期病史3年，长期口服肾衰宁胶囊4粒，每日3次，未规律复查肾功能。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史方面，患者退休前为机械工厂工人，无粉尘、化学物质接触史；有30年吸烟史，每日10支，5年前戒烟；有20年饮酒史，每日饮白酒约100ml，3年前戒酒。饮食史关键信息为：近半年因担心血糖升高，过度控制饮食，极少食用肉类、植物油，主食以粗粮为主，每日植物油摄入量约5g，几乎不食用深海鱼、坚果等富含必需脂肪酸的食物。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，慢性病容，全身皮肤干燥，弹性稍差，双侧脸颊、上肢屈侧可见弥漫性白色脱屑，无明显红肿。双下肢胫前可见2处红斑，大小分别为3cm×2cm、2cm×1.5cm，红斑表面附着少量淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿，触诊时患者诉疼痛，无明显压痛。毛发干枯、无光泽，易折断，头皮可见少量细小脱屑。指甲变脆，甲板表面有横向纹路，无反甲、匙状甲表现。眼结膜无苍白，巩膜无黄染；口唇干燥，无皲裂。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考范围50-70%），淋巴细胞比例28%（正常参考范围20-40%），血红蛋白125g/L（老年男性正常参考范围120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考范围100-300×10?/L）。

生化检查：白蛋白32g/L（正常参考范围35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考范围60-80g/L），前白蛋白180mg/L（正常参考范围200-400mg/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常参考范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考范围4-6%），血肌酐135μmol/L（老年男性正常参考范围57-111μmol/L），血尿素氮8.2mmol/L（正常参考范围3.1-8.0mmol/L），尿酸380μmol/L（正常参考范围208-428μmol/L），总胆固醇3.8mmol/L（正常参考范围2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（正常参考范围0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.1mmol/L（正常参考范围3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考范围1.04mmol/L）。

血清脂肪酸谱：亚油酸（LA）8.2%（正常参考范围10%-20%），α-亚麻酸（ALA）0.3%（正常参考范围0.5%-2%），花生四烯酸（AA）2.1%（正常参考范围2.5%-4.5%），二十碳五烯酸（EPA）0.2%（正常参考范围0.3%-1.0%），二十二碳六烯酸（DHA）0.1%（正常参考范围0.2%-0.8%），各项必需脂肪酸及衍生物水平均低于正常范围。

皮肤组织病理检查（双下肢红斑处取材）：表皮角化过度，伴角化不全，棘层轻度水肿，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，符合必需脂肪酸缺乏所致皮肤病理改变。

腹部超声：肝脾大小形态正常，双肾体积稍缩小，实质回声增强，提示慢性肾损伤，与慢性肾脏病3